[Notre avenir, infernal, si nous restons passifs] Grèce : Le démantèlement méthodique et tragique des institutions de santé publique (CADTM)

16/03/2018 | 7 commentaires

Source : CADTM, Comi­té d’an­nu­la­tion de la dette du tiers-monde, http://​www​.cadtm​.org/​G​r​e​c​e​-​L​e​-​d​e​m​a​n​t​e​l​e​m​e​n​t​-​m​e​t​h​o​d​i​que

12 mars 2018 par Noëlle Bur­gi

[Nota : « déva­lua­tion interne », pour les éco­no­mistes gre­dins, est le nom de code secret pour dire « baisse des salaires et de la pro­tec­tion sociale ». ÉC] 

5 juillet 2015 – Pho­to mlck

 
Le sys­tème natio­nal de san­té grec a été déman­te­lé par l’application d’un ensemble de mesures impo­sées depuis 2010 par les créan­ciers de la Grèce dans les sec­teurs de san­té pri­maire, secon­daire et phar­ma­ceu­tique. Ce texte pré­sente une ana­lyse cri­tique des prin­ci­pales mesures de com­pres­sion bud­gé­taire mises en place dans ces sec­teurs et intro­duit un débat sur des ini­tia­tives com­mu­nau­taires cen­sées ren­for­cer cer­tains déter­mi­nants sociaux de la san­té (indem­ni­tés de chô­mage, assu­rance mala­die, reve­nu mini­mum garan­ti). Il appa­raît que les poli­tiques mémo­ran­daires ont man­qué le but d’efficience et d’efficacité affi­ché, mais peut-être pas le pro­jet impli­cite de construire un « nou­veau modèle social euro­péen » réduit à quelques pres­ta­tions tout juste suf­fi­santes à la sur­vie des dépos­sé­dés. En s’appuyant sur de nom­breux tra­vaux scien­ti­fiques, des entre­tiens en Grèce auprès de mili­tants et dans des éta­blis­se­ments de soin et une enquête en cours dans des quar­tiers ouvriers du Pirée, l’article conclut à l’épuisement – pas­sa­ger ? – des forces lut­tant pour la sur­vie des droits sociaux démocratiques.

Sept ans après la mise en œuvre des memo­ran­da, la Grèce se trouve dans une situa­tion bien pire qu’en 2010

Depuis 2010, la Grèce est sou­mise à un régime de dis­ci­pline et de contrôle de ses finances et poli­tiques publiques sans équi­valent dans l’histoire euro­péenne d’après 1945. Peu après la révé­la­tion en 2009 des « vrais » chiffres, jusque-là maquillés, du défi­cit public grec [1] par le gou­ver­ne­ment tout juste élu de Georges Papan­dreou, la troï­ka (Com­mis­sion euro­péenne,Banque cen­trale euro­péenne et Fonds moné­taire inter­na­tio­nal [2]) des ins­ti­tu­tions cré­di­trices du pays a mis le pays sous tutelle à tra­vers une série de plans d’ajus­te­ment struc­tu­rel ou mémo­ran­dums (2010, 2012, 2015 [3]) cen­sés résoudre le pro­blème de sa dette et le remettre sur le che­min de la crois­sance. Les objec­tifs affi­chés de ces pro­grammes n’ont pas été atteints, au contraire. Sept ans après leur mise en œuvre, la Grèce se trouve dans une situa­tion bien pire qu’en 2010.

Ce n’est pas faute d’avoir appli­qué les mesures conte­nues dans les mémo­ran­dums, ou d’avoir pro­lon­gé à sou­hait leur mise en œuvre. La troï­ka se dit régu­liè­re­ment « impa­tiente » et reproche au gou­ver­ne­ment grec ses retards dans la mise en œuvre des « paquets » de réformes pres­crites, mais elle ne lui laisse pra­ti­que­ment aucune marge de manœuvre. En effet, l’approche géné­rale des mémo­ran­dums est celle d’un « sys­tème de sur­veillance intense et qua­si per­ma­nent ». Joa­quin Almu­nia, alors com­mis­saire euro­péen char­gé des Affaires éco­no­miques et moné­taires, avait uti­li­sé cette for­mule en février 2010 pour dési­gner le régime qui serait bien­tôt infli­gé à la Grèce : celle-ci devrait « quan­ti­fier » et « pré­ci­ser » les mesures annon­cées, « envoyer le calen­drier » de leur mise en œuvre, rendre compte très régu­liè­re­ment de l’état d’avancement de son pro­gramme et s’engager à prendre inces­sam­ment des mesures sup­plé­men­taires si ces objec­tifs n’étaient pas atteints [4].

« C’est la pre­mière fois que des ins­tru­ments de sur­veillance éco­no­mique et bud­gé­taire sont uti­li­sés simul­ta­né­ment et de manière inté­grée », se féli­ci­tait pour sa part la Com­mis­sion euro­péenne. De fait, pour évi­ter tout retour en arrière et rendre les effets des pro­grammes d’austérité irré­ver­sibles, la méthode appli­quée en Grèce (puis à d’autres pays vul­né­rables) consiste à concen­trer les mesures (front­loa­ding) et à en véri­fier constam­ment la bonne exé­cu­tion, notam­ment à la veille des ver­se­ments du prêt, pré­vus par tranches en prin­cipe tous les tri­mestres. L’état d’avancement du pro­gramme d’austérité est lui-même subor­don­né à l’appréciation qu’en donnent les experts et contrô­leurs de la troï­ka, ins­tal­lés à plein temps dans les minis­tères et sou­te­nus dans leur tâche par d’autres experts. Ce qui conduit les créan­ciers du pays à des actes répé­ti­tifs d’intimidation et de chan­tage. Ils exigent régu­liè­re­ment des mesures d’austérité plus convain­cantes à leurs yeux, reportent les ver­se­ments, menacent de cou­per les vivres.

En Grèce, les pro­grammes d’austérité ont entraî­né une dépres­sion éco­no­mique et une réces­sion sociale

Les mémo­ran­dums font par­tie d’une stra­té­gie plus glo­bale fon­dée sur une doc­trine dite d’« aus­té­ri­té expan­sion­niste » en ver­tu de laquelle une baisse des coûts rela­tifs par rap­port à d’autres éco­no­mies per­met de créer les condi­tions d’une reprise par les expor­ta­tions. En l’absence d’une déva­lua­tion de la mon­naie, elle sup­pose que soient appli­quées des poli­tiques aus­té­ri­taires [5]dites de déva­lua­tion interne : coupes plus ou moins impor­tantes dans la pro­tec­tion sociale, la san­té, l’éducation et d’autres ser­vices publics, baisses des salaires et des retraites, aug­men­ta­tion des impôts indi­rects sur la consom­ma­tion, déré­gu­la­tion des rela­tions pro­fes­sion­nelles et du droit du tra­vail… Cette doc­trine a été dis­cré­di­tée sur les plans métho­do­lo­gique et empi­rique (Jaya­dev, Konc­zal, 2010 ; FMI, 2012 ; Hern­don et al., 2013) : comme l’avait noté Paul Krug­man, ses pré­dic­tions « ont été entiè­re­ment contre­dites par la réa­li­té, et la recherche aca­dé­mique invo­quée pour sou­te­nir [cette] posi­tion s’est révé­lée truf­fée d’erreurs, d’omissions et de sta­tis­tiques suspectes ».

Entre autres dif­fi­cul­tés, la déva­lua­tion interne ne peut pas fonc­tion­ner si tous les pays d’une même zone éco­no­mique l’adoptent simul­ta­né­ment : dans ce cas, son seul effet est de conduire à une baisse des niveaux de vie et à réduire l’accès des popu­la­tions aux biens publics essentiels.

C’est néan­moins la voie qui fut choi­sie en réponse à la crise finan­cière de 2007–2008 pour tous les États membres de l’Union éco­no­mique et moné­taire (UEM). En Grèce, les pro­grammes d’austérité sans fin et tou­jours plus intenses ont entraî­né une dépres­sion éco­no­mique et une réces­sion sociale jamais vues en Europe en temps de paix (Ioa­kei­mo­glou, 2017). Per­sis­tantes, les ins­ti­tu­tions cré­di­trices du pays lui appliquent encore ces mesures.


 
La socié­té grecque a pour­tant résis­té au trai­te­ment subi. Le pays fut secoué par une impres­sion­nante vague de grèves et de mani­fes­ta­tions qui dura jusqu’en 2012 mal­gré une tout aus­si impres­sion­nante répres­sion poli­cière (Kotro­na­ki, 2014). Le sys­tème poli­tique se frac­tu­ra. Tan­dis qu’aux élec­tions de 2012 le Par­ti socia­liste pan­hel­lé­nique (Pasok) s’effondrait et que les conser­va­teurs de Nou­velle démo­cra­tie (ND), quoique plus résis­tants, s’affaiblissaient, le par­ti de la gauche radi­cale Syri­za deve­nait le pre­mier par­ti d’opposition. Emme­né par Alexis Tsi­pras et por­té par le mou­ve­ment social, il venait de connaître une ascen­sion ful­gu­rante : tout juste entré au Par­le­ment en 2009 avec 4,6 % des voix, il obtint 27 % des suf­frages en juin 2012. Sa mon­tée se pour­sui­vit jusqu’aux légis­la­tives de jan­vier 2015 qui le por­tèrent au pouvoir.

Syri­za incar­nait l’espoir qu’un gou­ver­ne­ment for­mé par une nou­velle géné­ra­tion de poli­ti­ciens de gauche, jeunes et non cor­rom­pus, ren­drait sa digni­té et sa sou­ve­rai­ne­té au pays et met­trait fin aux mémorandums.

Cepen­dant, n’ayant réus­si à obte­nir aucune conces­sion pen­dant les six pre­miers mois de sté­riles négo­cia­tions avec la troï­ka, Alexis Tsi­pras orga­ni­sa un réfé­ren­dum le 5 juillet 2015 à l’issue duquel les citoyens grecs dirent mas­si­ve­ment « Non » (61,5 % des voix) à la pour­suite de l’austérité.

Le Pre­mier ministre n’avait pas pré­vu ce résul­tat et ne pou­vait ni ne vou­lait affron­ter ses cré­di­teurs au point d’envisager une sor­tie de la Grèce de l’euro (le « Grexit »). Sept jours plus tard, il trans­for­mait le « Non » en « Oui » et cédait face à l’Union euro­péenne. Il accep­tait l’ultimatum du ministre des Finances alle­mand, Wolf­gang Schäuble, en ver­tu duquel la Grèce renon­çait à sa sou­ve­rai­ne­té et se pliait, en contre­par­tie d’un nou­veau mémo­ran­dum (incluant un prêt de 86 mil­liards d’euros éta­lés sur trois ans et ser­vant uni­que­ment à rem­bour­ser la dette), au pro­gramme d’ajustement struc­tu­rel le plus aus­tère jamais exi­gé d’un pays européen.

Alexis Tsi­pras ne démis­sion­na pas. Il rem­por­ta de nou­velles élec­tions en sep­tembre, juste avant la mise en œuvre des pre­mières mesures d’austérité du troi­sième pro­gramme. Depuis, il applique les pres­crip­tions de ses cré­di­teurs – les véri­tables gou­ver­neurs de la Grèce –, creu­sant le déses­poir d’une socié­té atteinte dans sa sub­stance, désor­ga­ni­sée et vain­cue par ceux-là mêmes qui pro­met­taient de la défendre.


 
Cet article ana­lyse les prin­ci­pales mesures appli­quées au sys­tème natio­nal de san­té grec, sec­teur d’une impor­tance capi­tale en période de crise des finances publiques et miroir dans lequel se reflètent les condi­tions d’existence des popu­la­tions. Le texte ques­tionne la ratio­na­li­té en ver­tu de laquelle les gou­ver­neurs de l’UEM per­sistent à « faire comme si » la déva­lua­tion interne était la seule voie pos­sible et à se mon­trer aveugles aux effets délé­tères de celle-ci.

L’hypothèse, défen­due ailleurs plus en détail (Bur­gi, 2014a), est que nous assis­tons à la culmi­na­tion d’un effort long de dés­ins­ti­tu­tio­na­li­sa­tion des régimes de pro­tec­tion sociale, pour­sui­vi gra­duel­le­ment depuis au moins trois décen­nies, qui s’accélère à la faveur des choix poli­tiques arrê­tés par les puis­sances hégé­mo­niques d’Europe pour gérer les effets de la crise finan­cière de 2007–2008. Cet effort est lié à un pro­jet néo­li­bé­ral de refon­da­tion com­plète des prin­cipes, des moda­li­tés et des fina­li­tés de l’intervention de l’État d’après 1945. Éga­le­ment appe­lé « fon­da­men­ta­lisme de mar­ché [6] », il pré­co­nise la sujé­tion de toute la vie sociale et de toute la sphère publique, y com­pris l’État, aux méca­nismes du marché.

Par­mi les nou­velles attri­bu­tions de l’État, l’une des règles essen­tielles com­mande que sa poli­tique sociale soit entiè­re­ment remo­de­lée pour accom­pa­gner « de façon active » et por­ter à leur paroxysme les méca­nismes de concur­rence. Avant 2010, qua­si­ment tous les gou­ver­ne­ments occi­den­taux, cha­cun à leur rythme et avec leurs moda­li­tés propres, ont cher­ché à pro­gres­si­ve­ment recon­fi­gu­rer leurs sys­tèmes natio­naux de pro­tec­tion sociale pour les conduire dans cette direc­tion et les mener vers la consti­tu­tion d’un nou­veau « modèle social euro­péen » dans lequel les pres­ta­tions à voca­tion uni­ver­selle des États sociaux construits après 1945 sont rem­pla­cées par un filet social mini­mal, par un « mini­mum vital » (Hayek, 1985 [1946]:89–90).

Ce mini­mum n’est pas conçu comme un moyen de lutte contre la pré­ca­ri­sa­tion et la pau­pé­ri­sa­tion des masses car il n’est pas ques­tion de s’attaquer à leurs causes ni de reve­nir sur la régu­la­tion néo­li­bé­rale. Au contraire, dans le cadre du « fon­da­men­ta­lisme de mar­ché », le mini­mum vital a pour fonc­tion de faire en sorte que per­sonne, en prin­cipe, ne tombe défi­ni­ti­ve­ment hors-jeu – hors du jeu de la concur­rence géné­ra­li­sée. Pour le dire autre­ment, le pro­blème théo­rique et pra­tique posé à la gou­ver­ne­men­ta­li­té [7] néo­li­bé­rale dans la redé­fi­ni­tion des poli­tiques de pro­tec­tion sociale est de savoir, non pas com­ment com­battre le chô­mage de masse ou conte­nir l’extension des zones de pré­ca­ri­té et de vul­né­ra­bi­li­té, mais jusqu’où il est pos­sible et/ou sou­hai­table d’abaisser le « seuil de pau­vre­té “abso­lue” [8] » en des­sous duquel l’État devra impo­ser un filet social mini­mal, au sens d’un régime de sou­tien (et de contrôle étroit et puni­tif) des plus dému­nis, certes finan­cé par la col­lec­ti­vi­té, mais juste suf­fi­sant pour le marché.

Au rythme dic­té par la troï­ka, les gou­ver­ne­ments grecs ont taillé dans les dépenses de san­té au cou­teau de boucher

La décons­truc­tion métho­dique, quoique par­fois anar­chique, des ins­ti­tu­tions grecques de san­té publique s’inscrit dans cette évo­lu­tion. Au rythme dic­té par les ins­ti­tu­tions de la troï­ka, les gou­ver­ne­ments grecs ont taillé dans les dépenses de san­té « avec des cou­teaux de bou­cher », selon l’expression d’un ancien ministre de la San­té (2010−2012), Andreas Lover­dos, et cela, au moment même où les déter­mi­nants sociaux de la san­té – les condi­tions de vie, for­te­ment dégra­dées sous l’effet des poli­tiques aus­té­ri­taires dans leur ensemble – se réper­cu­taient sur la san­té de la popu­la­tion. Pour recon­fi­gu­rer le sec­teur, des recettes « clé en main » de la Banque mon­diale et du FMI (par­tage des coûts, prin­cipe de dis­so­cia­tion entre ache­teurs et four­nis­seurs, tari­fi­ca­tion à l’activité, pri­va­ti­sa­tion des ser­vices…) ont été pla­quées sur le sys­tème public de san­té grec dans l’intention prio­ri­taire de réduire les coûts, d’extraire des res­sources et de réorien­ter les com­por­te­ments vers la consom­ma­tion d’assurances et de ser­vices privés.

L’ampleur des coupes bud­gé­taires et la logique qui leur est sous-jacente sont pré­sen­tées dans un pre­mier temps (I). Une deuxième par­tie étu­die plus en détail les contra­dic­tions et les effets des poli­tiques rela­tives aux médi­ca­ments et aux sec­teurs secon­daire (hos­pi­ta­lier) et pri­maire (II). Abor­dant en der­nier lieu la ques­tion des déter­mi­nants sociaux de la san­té (III), la réflexion, cen­trée sur la mise en place d’un filet social équi­table qui reste très lar­ge­ment insuf­fi­sant, débouche sur un ques­tion­ne­ment por­tant sur le sens et les pers­pec­tives d’une socié­té dite résiliente.


I. Des « cou­teaux de bou­cher » pour tailler dans les dépenses

En valeur réelle, les dépenses de san­té ont donc chu­té de près de moi­tié en quelques années

Depuis sept ans, le sec­teur de la san­té publique est l’une des prin­ci­pales cibles des pro­grammes dits d’ajustement struc­tu­rel dic­tés à la Grèce par les ins­ti­tu­tions de la troï­ka dans le cadre des mémo­ran­dums de 2010, 2012 et 2015. Le pre­mier avait exi­gé que les bud­gets de san­té publique passent de 6,8 % du PIB en 2010 à 6,0 % en 2012. À l’époque, des cher­cheurs inter­na­tio­na­le­ment recon­nus avaient jugé « arbi­traire » et « anor­ma­le­ment bas » un tel objec­tif (Stu­ck­ler, Basu, 2013, trad. fr. 2014 ; Kara­ni­ko­los et al., 2013 ; Kon­di­lis et al., 2012, 2013 ; Ken­ti­ke­le­nis et al., 2014). Il fut cepen­dant atteint en 2012 puis lar­ge­ment dépas­sé. En 2014, le ratio des dépenses de san­té publique rap­por­tées au PIB était de 4,9 %, son niveau le plus bas depuis 2004. Il est remon­té à 5,0 % en 2015, 5,1 % en 2016 et les pré­vi­sions pour 2017 le situent à 5,4 % du PIB. Cela se com­pare à une moyenne de 6,5 % dans l’Union euro­péenne (UE) et à des ratios (stables) bien plus éle­vés dans les pays les plus riches de l’Union, notam­ment la France et l’Allemagne (tableau 1). On sou­li­gne­ra que la contrac­tion des bud­gets de san­té publique a été plus impla­cable encore en Grèce que ne l’indiquent ces pour­cen­tages : dans la mesure où le PIB a lui-même per­du 27 points de pour­cen­tage depuis 2010. En valeur réelle, les dépenses de san­té ont donc chu­té de près de moi­tié en quelques années.

Tableau 1

 
Cette com­pres­sion a don­né lieu à une recom­po­si­tion des dépenses de san­té. Selon Gian­nis Kyrio­pou­los [9], ancien doyen de l’École natio­nale de san­té d’Athènes, alors que le finan­ce­ment des hôpi­taux publics a chu­té de plus de moi­tié entre 2009 et 2014 et que les dépenses totales de san­té (publiques et pri­vées) sont en forte baisse, le sec­teur hos­pi­ta­lier a connu un accrois­se­ment de sa part (+41 % entre 2008 et 2013) dans les dépenses totales, deve­nant (sans moyens sup­plé­men­taires) le der­nier recours pour les malades. Cela reflète un moindre accès non seule­ment aux soins hos­pi­ta­liers pri­vés (qui ont bais­sé de 28 % pen­dant la même période), mais encore aux soins pri­maires (ser­vices médi­caux de base, soins den­taires, diag­nos­tics, phy­sio­thé­ra­pies et autres) pour les­quels les dépenses ont chu­té de 56 % au cours de ces années. Dans le même temps, la désor­ga­ni­sa­tion des struc­tures de soin a accen­tué la cor­rup­tion et la quête de passe-droits avec des paie­ments for­mels et infor­mels aux méde­cins du sec­teur pri­vé, en hausse de 52 %.

La chute des dépenses publiques de san­té après 2010 les ramènent à leur niveau de 2004

Aus­si indis­pen­sables soient-elles, les don­nées agré­gées ne per­mettent cepen­dant pas de sai­sir l’ampleur de la crise sani­taire. On constate par exemple en 2014 que la chute des dépenses publiques de san­té après 2010 les ramènent, en valeur rela­tive, à leur niveau de 2004 (gra­phique 1). Or en 2004, les Grecs, dans l’ensemble, avaient accès aux soins médi­caux. Ce n’est plus le cas en 2014, et moins encore en 2017.

Gra­phique 1

 
Le taux de pau­vre­té extrême est pas­sé de 2,2 % en 2009, à 8 % en 2011 et à 15 % en 2015

La dif­fé­rence entre 2004 et 2017 tient aux dimen­sions qua­li­ta­tives du déman­tè­le­ment récent des struc­tures de san­té publique – non-recours aux soins en temps utile, carences et dys­fonc­tion­ne­ments des ser­vices médi­caux… –, dont un des indices clés se constate dans l’augmentation signi­fi­ca­tive après 2010 des cas de mor­ta­li­té dus à des évé­ne­ments indé­si­rables sur­ve­nus en cours de trai­te­ment (Lalio­tis et al., 2016).

Mais la san­té publique dépend aus­si très lar­ge­ment de fac­teurs sociaux plus géné­raux : accès à l’éducation, condi­tions de tra­vail et loi­sirs, loge­ment, pers­pec­tives d’avenir, état des com­mu­nau­tés, des vil­lages et des villes. Ces condi­tions struc­tu­relles de la vie quo­ti­dienne consti­tuent « les déter­mi­nants sociaux de la san­té et sont res­pon­sables pour une part impor­tante des inéga­li­tés de san­té entre pays et à l’intérieur des pays » (Com­mis­sion on Social Deter­mi­nants of Health [CSDH], 2008:1 ; Daniels et al., 1999).

Or, dans le contexte des poli­tiques aus­té­ri­taires géné­ra­li­sées exi­gées par l’UE et ses membres les plus influents pour gérer les effets de la crise finan­cière de 2008, la Grèce, clas­sée pre­mière par l’OCDE (2015:126) pour sa « réac­ti­vi­té glo­bale aux prio­ri­tés de réformes » entre 2007 et 2014, est allée plus loin que tous les autres pays de l’organisation inter­na­tio­nale dans la mise en place de mesures d’austérité, excep­tion­nel­le­ment sévères en ce qui la concerne.

Au-delà des ser­vices de san­té stric­to sen­su, elles ont pro­vo­qué une abrupte dégra­da­tion des condi­tions de vie (des déter­mi­nants sociaux de la san­té) (com­pa­rai­son des don­nées Elstat [10] entre 2012 et 2017 ; Bur­gi, 2014c). Pra­ti­que­ment du jour au len­de­main, le taux de chô­mage a grim­pé pour deve­nir le plus éle­vé d’Europe (il frappe le quart de la popu­la­tion, la moi­tié des jeunes et sa durée s’allonge : les chô­meurs étaient à 73,5 % de longue durée en 2015), les niveaux de vie se sont effon­drés de plus de 30 % en moyenne, la pau­vre­té rela­tive et sur­tout l’extrême pau­vre­té ont connu une pro­gres­sion spec­ta­cu­laire [11], les ser­vices publics ont été déman­te­lés et le droit du tra­vail et de la négo­cia­tion col­lec­tive qua­si­ment liqui­dé (Kap­sa­lis, Kou­zis, 2014), le tout entraî­nant une impor­tante fuite des cer­veaux (Konior­dos, 2017) et des capi­taux et une « catas­trophe » sani­taire (expres­sion de Méde­cins du Monde, notamment).

Les consé­quences sur la san­té des poli­tiques d’ajustement struc­tu­rel ont été lar­ge­ment igno­rées, voire niées par les gou­ver­neurs [12] euro­péens et grecs. Ils ont presque [13] tou­jours sou­te­nu, contre l’évidence, que les poli­tiques aus­té­ri­taires ne touchent en rien les ser­vices essen­tiels : « néces­saires » au bien com­mun, elles auraient au contraire per­mis de pré­ser­ver l’avenir grâce à des gains d’efficience et d’efficacité du sys­tème de soins.

La san­té comme un droit humain fon­da­men­tal acces­sible à tous s’est muée en tran­sac­tion économique

Cette ligne d’argumentation n’est pas nou­velle ni limi­tée à un pays. Elle reflète un chan­ge­ment pro­fond dans la manière de conce­voir et d’aborder les pro­blé­ma­tiques rela­tives à la san­té publique. L’idéal ins­crit dans la décla­ra­tion d’Alma Alta (1978) en ver­tu duquel la san­té, consi­dé­rée comme un droit humain fon­da­men­tal, devrait être acces­sible à tous en fonc­tion des besoins de cha­cun, s’est mué en une repré­sen­ta­tion de la san­té assi­mi­lée à une tran­sac­tion économique.

Cette approche, por­tée par des ins­ti­tu­tions puis­santes comme la Banque mon­diale et le FMI, est deve­nue hégé­mo­nique dans les années 1990 et 2000. La pre­mière a réus­si à impo­ser au monde sa vision éco­no­mi­ciste de la san­té et ces mêmes pré­ceptes se retrouvent dans les pres­crip­tions stan­dar­di­sées des pro­grammes d’ajustement struc­tu­rel du FMI : maxi­mi­sa­tion des pres­ta­tions pri­vées, frais modé­ra­teurs [14], prio­ri­té aux mar­chés et à la concur­rence. Le but serait d’accroître la ren­ta­bi­li­té des dépenses afin de créer les condi­tions d’un déve­lop­pe­ment éco­no­mique soutenable.

Cepen­dant, comme le montre la lit­té­ra­ture aca­dé­mique qui a ana­ly­sé les consé­quences de ces mesures, les dis­po­si­tifs de type mar­chand ont accru plu­tôt que réduit les coûts, notam­ment les coûts bureau­cra­tiques ; ils ont miné la recherche médi­cale et les ser­vices publics de san­té exis­tants et appro­fon­di les inéga­li­tés (Lis­ter, 2008 ; Sachs, 2005 ; Com­mis­sion on Social Deter­mi­nants of Health [CSDH], 2008).

 

II. Construction et déconstruction du système de santé

Les reproches adres­sés aux opé­ra­tions « clé en main » de restruc­tu­ra­tion des ins­ti­tu­tions de san­té publique n’induisent pas qu’il ne fau­drait pas amé­lio­rer ou réfor­mer les sys­tèmes exis­tants. Ils portent sur la méthode, les fina­li­tés et les effets des mesures intro­duites sans consi­dé­ra­tion pour les droits fon­da­men­taux et le bien-être phy­sique, men­tal et social des citoyens dans leur ensemble. S’agissant du sys­tème natio­nal de san­té grec, il n’a jamais été par­ti­cu­liè­re­ment cohé­rent ou effi­cient. Mais les dis­po­si­tions prises depuis 2010 par les gou­ver­ne­ments suc­ces­sifs sous l’égide de la troï­ka – poli­tique du médi­ca­ment, restruc­tu­ra­tion hos­pi­ta­lière, ratio­na­li­sa­tion des soins pri­maires – ont consi­dé­ra­ble­ment aggra­vé les pro­blèmes de fonc­tion­ne­ment, d’efficacité et d’accès aux soins médi­caux obser­vables à la veille des mémorandums.


II.1. Déboires et suc­cès du sys­tème natio­nal de san­té grec (ESY) à la veille des mémorandums

Créé en 1983, l’ESY repré­sente incon­tes­ta­ble­ment le plus impor­tant effort ten­té en Grèce pour éta­blir un véri­table sys­tème natio­nal de san­té. À l’origine, le pro­jet ambi­tion­nait d’unifier une plé­thore de caisses pro­fes­sion­nelles et de rem­pla­cer l’incohérente infra­struc­ture de soins pri­maires exis­tants par un réseau entiè­re­ment nou­veau de centres de san­té urbains et ruraux qui don­ne­raient à tous les citoyens un égal accès aux soins, gra­tuits au point d’utilisation.

Cepen­dant, la résis­tance de groupes d’intérêt puis­sants (méde­cins pra­ti­quant dans des cabi­nets pri­vés, fonds d’assurance auto­nomes, fonc­tion­naires, syn­di­cats, ain­si que des poli­ti­ciens au pou­voir ou dans l’opposition) contra­ria cette visée ini­tiale (Mos­sia­los et al., 2005) et le sys­tème fina­le­ment mis en place asso­cia de façon com­plexe trois types de struc­tures : (a) des struc­tures de type beve­rid­giennes finan­cées par l’impôt (l’ESY pro­pre­ment dit) ; (b) des orga­nismes de type bis­mar­ckien regrou­pés dans le réseau des assu­rances sociales obli­ga­toires finan­cées par des coti­sa­tions de sécu­ri­té sociale ; et © les ser­vices de san­té pri­vés [15].

Centre de santé, île de Skopelos.
 
Avant 2010, l’ESY com­pre­nait : 201 centres de san­té ruraux et trois centres de san­té urbains qui for­maient des uni­tés décen­tra­li­sées des hôpi­taux régio­naux de l’ESY ; 1 478 postes médi­caux ou chi­rur­gi­caux rat­ta­chés aux centres de san­té ; et les cli­niques ambu­la­toires de 140 hôpi­taux publics. Les centres de san­té, les postes médi­caux et chi­rur­gi­caux offraient à la popu­la­tion rurale des ser­vices pré­ven­tifs, cura­tifs, d’urgence et de réha­bi­li­ta­tion gra­tuits au point d’utilisation. Les cli­niques ambu­la­toires des hôpi­taux publics pro­po­saient des ser­vices de spé­cia­listes ou de diag­nos­tic à la popu­la­tion urbaine et semi-urbaine. De jour, l’accès était gra­tuit ou sou­mis à une par­ti­ci­pa­tion finan­cière mini­male et, de nuit, il fal­lait acquit­ter un copaiement.

Le réseau de sécu­ri­té sociale consis­tait en 36 caisses pro­fes­sion­nelles cou­vrant les soins pri­maires de 95 % de la popu­la­tion selon diverses for­mules. L’affiliation à ces caisses, struc­tu­rées par branche ou par caté­go­rie socio-pro­fes­sion­nelle, était obli­ga­toire. Par ordre d’importance, la pre­mière des quatre prin­ci­pales caisses était l’IKA (ou Fon­da­tion de Sécu­ri­té sociale, créée en 1934), la caisse la plus impor­tante des tra­vailleurs du sec­teur pri­vé. Elle avait sa propre infra­struc­ture de soins et ses propres méde­cins (sur­tout des spé­cia­listes), tous sala­riés et auto­ri­sés à ouvrir des cabi­nets pri­vés à mi-temps. Les trois autres caisses cou­vraient res­pec­ti­ve­ment les tra­vailleurs agri­coles (l’OGA), les pro­fes­sions libé­rales (l’OAEE) et les employés du sec­teur public (l’OPAD).

Tous les centres de san­té ache­taient par­tiel­le­ment ou exclu­si­ve­ment des ser­vices auprès de labo­ra­toires ou de méde­cins pri­vés. Les assu­rés avaient gra­tui­te­ment accès à une vaste gamme de ser­vices, prin­ci­pa­le­ment cura­tifs et de diag­nos­tic. Si les patients étaient redi­ri­gés vers des labo­ra­toires et méde­cins pri­vés, ils ver­saient un copaiement.

Enfin, le sec­teur pri­vé com­pre­nait envi­ron 25 000 méde­cins, 12 000 den­tistes, entre 400 et 700 labo­ra­toires et 167 hôpi­taux avec leurs dépar­te­ments ambu­la­toires. Des centres de diag­nos­tic pri­vés hau­te­ment ren­tables contrô­laient presque tout l’équipement bio­mé­di­cal du pays. Ces centres et les méde­cins pri­vés pas­saient des contrats avec les caisses d’assurances sociales et les assu­rances pri­vées et fac­tu­raient leurs inter­ven­tions sur la base d’un for­fait fixe par ser­vice payé conjoin­te­ment par les usa­gers et les caisses. Le sec­teur pri­maire pri­vé absor­bait plus de 65 % des dépenses pri­vées totales de san­té (Kon­di­lis et al., 2012).

Pour diverses rai­sons, ce sys­tème com­pli­qué, frag­men­té et peu coor­don­né connais­sait des dif­fi­cul­tés per­ma­nentes avant 2010. La part impor­tante du sec­teur pri­vé, la carence de géné­ra­listes, d’importantes dif­fé­rences dans le nombre et la qua­li­té des ser­vices et dans l’étendue de la cou­ver­ture garan­tis par les dif­fé­rents régimes d’assurance, et de réelles carences dans les zones rurales ren­daient le sys­tème inef­fi­cient et inéga­li­taire. En outre, les très faibles salaires du per­son­nel de l’ESY et du réseau pri­maire des assu­rances sociales avaient cau­sé des pro­blèmes struc­tu­rels : dif­fi­cul­tés per­ma­nentes de recru­te­ment dans les hôpi­taux, sous-effec­tifs impor­tants, sur­tout d’infirmiers et de doc­teurs, manque d’unités de soins inten­sifs (du fait des sous-effec­tifs), longues listes d’attente… condui­sant à l’habitude de glis­ser une enve­loppe (fake­la­ki) entre les mains des méde­cins afin de contour­ner la liste d’attente et (espé­rer) obte­nir un meilleur traitement.

S’il ne fait pas de doute que le sys­tème natio­nal de san­té avait besoin de chan­ge­ment, il avait mal­gré tout contri­bué à une amé­lio­ra­tion remar­quable de la san­té publique entre 1983 et 2009. Les don­nées de l’Organisation mon­diale de la san­té (OMS) indiquent une impor­tante pro­gres­sion de l’espérance de vie pen­dant cette période grâce à la chute des mor­ta­li­tés évi­tables (cau­sées par des mala­dies trai­tables), en par­ti­cu­lier un remar­quable déclin de la mor­ta­li­té infan­tile et néo­na­tale (pas­sées res­pec­ti­ve­ment de 17,94 à 2,65 et de 13,58 à 1,79 morts pour 1 000 nais­sances), et de la mor­ta­li­té post­na­tale et mater­nelle. De même, dans le Rap­port sur la san­té dans le monde publié par l’OMS en 2000, la Grèce figu­rait en excel­lente posi­tion dans le clas­se­ment des 191 pays membres de l’Organisation selon la qua­li­té des soins médi­caux dis­pen­sés. Elle était alors 14e. La France figu­rait au pre­mier rang, sui­vie par l’Italie ; l’Espagne était sep­tième ; le Por­tu­gal, pré­cé­dé de la Nor­vège, 12e. La Suède arri­vait en 23e posi­tion, l’Allemagne en 25e, les États-Unis, pays notoi­re­ment connu pour son sys­tème de san­té mer­can­tile, 37e.


II.2. Res­tric­tions bud­gé­taires et délais de paie­ment : des médi­ca­ments de moins en moins accessibles

Les dys­fonc­tion­ne­ments de l’ESY avaient favo­ri­sé une sur­con­som­ma­tion de médi­ca­ments en Grèce. En 2009, les dépenses médi­ca­men­teuses étaient les plus éle­vées des pays de l’OCDE (2,4 % du PIB contre 1,6 % en moyenne). Ce phé­no­mène s’explique notam­ment par les pra­tiques des méde­cins du réseau pri­maire des assu­rances sociales : ils avaient été nom­breux à cher­cher une com­pen­sa­tion à leurs faibles salaires [16] en ouvrant les après-midis des cabi­nets pri­vés. Du coup, les consul­ta­tions publiques du matin deve­naient un vivier de recru­te­ment de patients pour leurs consul­ta­tions pri­vées : sché­ma­ti­que­ment, le patient était rapi­de­ment reçu le matin avant de repar­tir avec un ren­dez-vous pour une consul­ta­tion pri­vée, ou à défaut avec une grosse ordon­nance de médicaments.

La réduc­tion des dépenses phar­ma­ceu­tiques fut pro­gram­mée dès le pre­mier mémo­ran­dum. La troï­ka vou­lut une baisse de près de moi­tié des dépenses en deux ans (de 4,37 mil­liards d’euros en 2010 à 2,88 mil­liards d’euros en 2012 – cet objec­tif fut atteint) puis à 2 mil­liards d’euros en 2014 (Ken­ti­ke­le­nis et al., 2014) en agis­sant sur les prix, les pres­crip­tions et le moni­to­ring (Carone et al., 2012:50–52). Par­mi les autres mesures figu­rait une liste régu­liè­re­ment modi­fiée de médi­ca­ments rem­bour­sables conçue pour ser­vir l’objectif prio­ri­taire, en Grèce comme ailleurs, du recours aux géné­riques ; un sys­tème de rabais sur tous les médi­ca­ments ven­dus aux caisses de sécu­ri­té sociale ; et un droit de recou­vre­ment par l’État lorsque les dépenses du bud­get phar­ma­ceu­tique public excé­daient un pla­fond pério­di­que­ment révisé.

Les hôpi­taux déla­brés ne sont pas en mesure de com­man­der des médi­ca­ments dont les patients ont besoin

Le prix des médi­ca­ments est main­te­nant basé sur la moyenne des trois plus bas prix de l’Union euro­péenne. Des éco­no­mies sub­stan­tielles ont ain­si été réa­li­sées sans tou­te­fois assu­rer un meilleur accès du public aux médi­ca­ments. Les rai­sons en sont com­plexes. Les hôpi­taux déla­brés ne sont pas en mesure de com­man­der des médi­ca­ments dont les patients ont besoin et laissent ces der­niers essayer de résoudre le pro­blème. Les phar­ma­cies sont en dif­fi­cul­té : d’un côté, elles ont accu­mu­lé des dettes du fait des délais de rem­bour­se­ment des orga­nismes de sécu­ri­té sociale (actuel­le­ment, quatre à cinq mois de retard en moyenne, mais cela peut atteindre dix ou onze mois) qui leur doivent un total éva­lué en 2015–2016 à 500 mil­lions d’euros (Kara­ma­no­li, 2015 ; Man­tas, entre­tien 2016). De l’autre côté, les four­nis­seurs accordent un délai de un à trois mois, mais exigent le plus sou­vent un règle­ment immédiat.


Un très grand nombre de phar­ma­cies a fermé

Les phar­ma­cies sont alors for­cées de payer leurs com­mandes d’avance en atten­dant le rem­bour­se­ment des assu­reurs sociaux, ou de s’organiser infor­mel­le­ment avec d’autres phar­ma­cies, par­mi les­quelles les phar­ma­cies soli­daires aujourd’hui très bien orga­ni­sées [17], pour trou­ver ou échan­ger les médi­ca­ments ; ou encore d’exiger des patients d’avancer les fonds ; ou enfin de les envoyer ten­ter leur chance ailleurs. Ces solu­tions sont fra­giles : un très grand nombre de phar­ma­cies a fer­mé. Beau­coup d’autres ont sur­vé­cu en appa­rence mais ont été rache­tées par des firmes mul­ti­na­tio­nales de gros­sistes pri­vés. Ces der­niers ont réagi aux bas prix et aux longs délais d’apurement des créances en se tour­nant vers d’autres mar­chés plus lucra­tifs. Pen­dant un temps, les fabri­cants ont fixé des quo­tas cen­sés cou­vrir les besoins du mar­ché grec, et, par consé­quent, ils ne livraient pas néces­sai­re­ment les com­mandes en tota­li­té. Pour se jus­ti­fier, ils disaient ne pas avoir suf­fi­sam­ment de stocks, et par­mi eux quelques-uns avaient arrê­té de vendre des médi­ca­ments coû­teux à la Grèce.

Un pro­blème par­ti­cu­lier se pose au sujet des nou­veaux médi­ca­ments entrant sur le mar­ché grec (83 ces trois der­nières années) parce que la Grèce figure au plan inter­na­tio­nal par­mi les pays de réfé­rence pour l’établissement et la négo­cia­tion de leur prix [18]. Ain­si, la firme Novar­tis s’est alliée avec des agents publics et des doc­teurs grecs pour vendre en Grèce cer­tains nou­veaux pro­duits à des prix exor­bi­tants qui lui ont assu­ré des pro­fits éle­vés dans des pays plus peu­plés (comme par exemple la Tur­quie, et plus encore le Bré­sil). Le scan­dale Novar­tis [19] fait actuel­le­ment l’objet d’une enquête pour éta­blir les faits et déter­mi­ner les res­pon­sa­bi­li­tés. En atten­dant, des ini­tia­tives inter­na­tio­nales sont prises pour ten­ter de modé­rer les appé­tits des fabri­cants du fait de la crise géné­rale des finances publiques. En Grèce, la pres­sion (et le mécon­ten­te­ment des fabri­cants) est encore plus forte parce que, en sus de son droit de recou­vre­ment, l’État demande aux fabri­cants une réduc­tion de 25 % pour chaque nou­veau médi­ca­ment dont le prix est fixé en Grèce.

Ajou­tons enfin que l’industrie phar­ma­ceu­tique grecque est struc­tu­rel­le­ment vul­né­rable aux firmes mul­ti­na­tio­nales et aux poli­tiques gou­ver­ne­men­tales. Elle pro­duit des géné­riques de haute qua­li­té et consti­tue un vivier de main‑d’œuvre effec­tif et poten­tiel, mais elle n’est pas en mesure de se défendre contre des menaces telles que le dum­ping sur les prix des firmes phar­ma­ceu­tiques mon­diales. Elle a aus­si été affai­blie par le droit de recou­vre­ment de l’État dont le mon­tant pour 2014 a été esti­mé à 30 % du bud­get natio­nal phar­ma­ceu­tique (Anas­ta­sa­ki et al., 2014). Des oppor­tu­ni­tés de crois­sance endo­gène se perdent ain­si, tan­dis que la socié­té est dépos­sé­dée d’un four­nis­seur de qualité.

Les nou­velles poli­tiques ont trans­fé­ré une par­tie des coûts aux patients

Pour aggra­ver la situa­tion, les nou­velles poli­tiques ont trans­fé­ré une par­tie des coûts aux patients qui doivent assu­mer une part crois­sante de la dépense totale non rem­bour­sée au risque de se pri­ver de soins. Le panier de soins a été modi­fié pour intro­duire des frais modé­ra­teurs et exclure cer­tains pro­duits et ser­vices, en par­ti­cu­lier les tests cli­niques et phar­ma­co­lo­giques, de la cou­ver­ture publique (les assu­reurs pri­vés ont aus­si res­treint leur cou­ver­ture). En moyenne, le ticket modé­ra­teur acquit­té par les assu­rés est pas­sé de 9 % du prix du médi­ca­ment en 2011 à 25 % en 2013 et 35 à 40 % en 2015. Dans les cas extrêmes, le ticket modé­ra­teur peut atteindre 75 % du prix du médi­ca­ment. En rai­son des effets com­bi­nés des pénu­ries, des stra­té­gies des firmes, et de la règle stricte de l’alignement du médi­ca­ment sur les trois plus bas prix de l’UE, les médi­ca­ments pres­crits sont régu­liè­re­ment introu­vables sur le mar­ché. Par exemple, ce sont les vac­cins, sur­tout les vac­cins pour enfants (en 2017), ou encore l’insuline, les anti­coa­gu­lants, les pro­duits anti­dia­bé­tiques et anti­can­cé­reux, les immu­no­sup­pres­seurs et d’autres pro­duits essen­tiels qui ne sont plus en cir­cu­la­tion ou ne s’obtiennent que très dif­fi­ci­le­ment. Le dys­fonc­tion­ne­ment du sys­tème est par­ti­cu­liè­re­ment dan­ge­reux pour les per­sonnes atteintes de mala­dies chroniques.

En 2017, les vac­cins pour enfants, l’insuline, les anti­coa­gu­lants, les pro­duits anti­dia­bé­tiques, anti­can­cé­reux et autres pro­duits essen­tiels s’obtiennent difficilement


II.3. Les hôpi­taux en sur­sis permanent

Des mesures dras­tiques ont été intro­duites pour restruc­tu­rer les hôpi­taux publics et le reste de l’ESY. Au cours des der­nières années, on a assis­té à la fer­me­ture de grands hôpi­taux à Athènes, Thes­sa­lo­nique et ailleurs, la sup­pres­sion et/ou la fusion d’un grand nombre de cli­niques ou d’unités spé­cia­li­sées, le regrou­pe­ment de cen­taines de labo­ra­toires, et l’élimination d’au moins 2 000 lits. Des méca­nismes de sur­veillance mana­gé­riale ont été mis en place : les bud­gets des hôpi­taux sont main­te­nant gérés par une firme pri­vée (Kara­kiou­la­fis, 2014:90) et des tech­niques variées per­mettent d’inspecter l’activité hos­pi­ta­lière et celle des méde­cins, dont un sys­tème de col­lecte men­suelle des don­nées pour contrô­ler l’activité et les dépenses hos­pi­ta­lières à tra­vers des pro­cé­dures élec­tro­niques obli­ga­toires. Comme ailleurs en Europe, deux ins­tru­ments clés ont été action­nés par les gou­ver­neurs pour ralen­tir la crois­sance des dépenses hos­pi­ta­lières : la tari­fi­ca­tion à l’acte et la com­pres­sion du per­son­nel.


La tari­fi­ca­tion à l’activité

La tari­fi­ca­tion à l’activité ou diag­no­sis rela­ted groups (DRGs) est un outil bud­gé­taire impor­té des États-Unis au début des années 1980 qui s’est sub­sti­tué au prix de jour­née habi­tuel­le­ment pra­ti­qué en Europe. Elle s’est impo­sée par­tout, bien que la recherche scien­ti­fique et les éva­lua­tions indé­pen­dantes mettent depuis long­temps en lumière sa nui­si­bi­li­té tant pour les finances publiques que pour les patients. Elle consiste à lier direc­te­ment les recettes des hôpi­taux au volume d’activité (nombre d’actes et de consul­ta­tions) enre­gis­trées pour chaque groupe homo­gène de malades. Le cri­tère est pure­ment comp­table et ne per­met pas de dis­tin­guer entre une acti­vi­té tech­nique, faci­le­ment quan­ti­fiable, mesu­rable, et une autre plus com­plexe exi­geant plus de temps et l’appel à des com­pé­tences plu­ri­dis­ci­pli­naires. En France, par exemple, où un finan­ce­ment ana­logue a été intro­duit, toute consul­ta­tion, pour être ren­table, ne devrait pas dépas­ser douze minutes. Dans le contexte de l’injonction poli­tique d’un retour à « l’équilibre finan­cier », il n’est donc plus vrai­ment ques­tion de soins mais d’augmentation du nombre d’actes ren­tables (Gri­mal­di, 2009). En Grèce aus­si, cette poli­tique orga­nise le renon­ce­ment à la qua­li­té de bien public inhé­rente aux ser­vices de soin pour les trans­for­mer en entre­prises capi­ta­listes (Ioa­kei­mo­glou, 2010).

Cette trans­for­ma­tion est cepen­dant coû­teuse. Comme le note le neu­ro­logue Makis Man­tas (entre­tien, 2014), coor­di­na­teur jusqu’en juillet 2015 du pro­gramme de soins pri­maires de Syri­za, le sys­tème de paie­ment à l’acte « … a accru les défi­cits publics [grecs] et mul­ti­plié les coûts hos­pi­ta­liers par sept. Il favo­rise les hôpi­taux pri­vés. Pre­nez le cas du stra­bisme. Il s’agit d’un acte très simple. Dans le pas­sé, l’opération coû­tait entre 70 et 90 euros en Grèce. Aucun hôpi­tal pri­vé ne s’y inté­res­sait. Aujourd’hui, la même opé­ra­tion coûte dix fois plus cher. Sou­dai­ne­ment, les hôpi­taux publics qui pre­naient en charge toutes ces opé­ra­tions le font de moins en moins ; ils cèdent la place aux hôpi­taux privés. »

Les hôpi­taux pri­vés y trouvent leur compte et en tirent des pro­fits éle­vés parce qu’ils peuvent faci­le­ment se spé­cia­li­ser dans les trai­te­ments rela­ti­ve­ment simples et peu ris­qués de mala­dies cou­rantes et pré­vi­sibles. Ce qui péna­lise les hôpi­taux publics et uni­ver­si­taires aux­quels incombent les trai­te­ments plus com­plexes, coû­teux et ris­qués, alors que leurs res­sources et celles de la recherche médi­cale ont diminué.


Des coupes dras­tiques dans les salaires et les effec­tifs du sec­teur public de santé

Autre ins­tru­ment majeur visant la baisse des coûts, les coupes sala­riales et la liqui­da­tion des droits des tra­vailleurs dans tout le sec­teur public ont été, dès le pre­mier mémo­ran­dum, l’une des prin­ci­pales prio­ri­tés de la troï­ka. En 2011, il appa­rais­sait déjà que la chute des dépenses publiques hos­pi­ta­lières avait été obte­nue spé­cia­le­ment au moyen d’une dimi­nu­tion de 75 % des coûts sala­riaux (plu­tôt que d’un accrois­se­ment de l’efficience) (Kon­di­lis et al., 2013). Les salaires des pro­fes­sion­nels de san­té publique, qui étaient les plus faibles d’Europe occi­den­tale avant la crise finan­cière, ont été réduits d’au moins 40 % depuis 2010. Cha­ris Mat­sou­ka (entre­tien, 2014 [20]) affir­mait qu’elle gagnait 2 000 euros par mois, frais pro­fes­sion­nels inclus, alors qu’elle avait atteint le som­met de la car­rière hos­pi­ta­lière. Aujourd’hui, le salaire moyen d’un nou­veau méde­cin réfé­rent ou d’un pro­fes­seur de méde­cine débu­tant s’élève envi­ron à 1 100 euros (Ifan­ti et al., 2014 ; entre­tiens, 2016, 2017).

Une perte de 30 % des effectifs

La com­pres­sion du per­son­nel dans le sec­teur de la san­té publique a été dra­ma­tique, avec une perte de 30 % des effec­tifs consé­cu­tive au gel des embauches, au non-rem­pla­ce­ment de fait des tra­vailleurs par­tant à la retraite et au non-renou­vel­le­ment des contrats tem­po­raires. En 2011, l’Association médi­cale d’Athènes esti­mait qu’en cette seule année, 26 000 agents du sec­teur de la san­té publique, dont près de 9 100 méde­cins, allaient perdre leur tra­vail (Tri­an­ta­fyl­lou, Ange­le­to­pou­lou, 2011). La réduc­tion du nombre de méde­cins a été beau­coup plus impor­tante que celle pré­vue par la troï­ka (Cor­reia et al., 2015) à cause de la dété­rio­ra­tion rapide de l’environnement et des condi­tions de tra­vail. Nombre de doc­teurs et d’infirmiers ont pris des retraites anti­ci­pées. À cela s’ajoute un exode mas­sif depuis 2010 de jeunes grecs hau­te­ment qua­li­fiés, par­mi les­quels des méde­cins spé­cia­listes et autres per­son­nels médi­caux à la recherche de condi­tions de tra­vail meilleures hors de Grèce. On estime à plus de 7 500 le nombre de méde­cins grecs ayant émi­gré jusqu’en 2014, notam­ment vers l’Allemagne où ils sont employés dans des postes en deçà de leurs qua­li­fi­ca­tions et à des taux de rému­né­ra­tion infé­rieurs à ceux de leurs col­lègues [21].

PNG - 378.5 ko
Consul­ta­tions can­cé­ro­lo­gie, Aghios Sav­vas, Athènes.

 

Des condi­tions de tra­vail et sani­taires déplorables

Les hôpi­taux sont à court des four­ni­tures les plus élémentaires

Les sous-effec­tifs, un afflux consi­dé­rable de patients et les pénu­ries ont pous­sé les hôpi­taux publics au point de rup­ture. Les condi­tions de tra­vail y sont pré­caires et dan­ge­reuses. Les hôpi­taux sont à court des four­ni­tures les plus élé­men­taires : draps, ciseaux, antal­giques, ten­sio­mètres, équi­pe­ment sté­ri­li­sé, médi­ca­ments vitaux, dépis­tage du can­cer et équi­pe­ment appro­prié pour les inter­ven­tions chi­rur­gi­cales… Le nombre d’heures tra­vaillées a consi­dé­ra­ble­ment aug­men­té. Le temps de tra­vail des méde­cins, incluant les périodes de garde, peut atteindre 32 heures inin­ter­rom­pues, et lorsqu’ils sont en ser­vice d’astreinte la durée du tra­vail peut atteindre 93 heures par semaine.

Aler­tée, la Com­mis­sion euro­péenne a por­té le pro­blème devant la Cour de jus­tice qui a jugé ces pra­tiques illé­gales [22]. Jusqu’ici, cela n’a pas été sui­vi d’effet : alors que taux de chô­mage est éle­vé par­mi les méde­cins et le per­son­nel soi­gnant, les recru­te­ments de méde­cins sta­tu­taires n’ont pas aug­men­té, des mil­liers d’embauches sont tou­jours en attente et les internes quittent l’ESY. À la mi-2017, une loi des­ti­née à réduire le temps de tra­vail légal des méde­cins grecs pour le rendre conforme aux normes euro­péennes (48 heures) était en pré­pa­ra­tion. Mais comme il n’est tou­jours pas pos­sible de recru­ter du per­son­nel sta­tu­taire, le pro­jet de loi pré­voit une option en ver­tu de laquelle les méde­cins qui le sou­haitent auront la pos­si­bi­li­té de tra­vailler 60 heures heb­do­ma­daires à condi­tion de signer un docu­ment attes­tant qu’ils font eux-mêmes le choix de tra­vailler plus (aupa­ra­vant, ils y étaient obligés).

Par ailleurs, la pra­tique consis­tant à recru­ter du per­son­nel non sta­tu­taire auto-employé sur des contrats à court terme se géné­ra­lise. Des uni­tés de soins inten­sifs, des labo­ra­toires et même des dépar­te­ments hos­pi­ta­liers entiers ferment ou menacent constam­ment de fer­mer. Les divers ser­vices luttent constam­ment pour obte­nir les finan­ce­ments indis­pen­sables à leur sur­vie. Comme le dit une femme méde­cin dans un entretien :

« Nous devons sans arrêt nous battre pour obte­nir des fonds addi­tion­nels du gou­ver­ne­ment. (…) Ça se passe tous les trois mois. Donc nous avons constam­ment un hori­zon de trois mois devant nous. C’est épui­sant. Et déprimant… »

Cer­tains centres publics de trai­te­ment du can­cer n’arrivent même pas à nour­rir leurs patients

Cer­tains centres publics de trai­te­ment du can­cer n’arrivent même pas à nour­rir leurs patients. Le manque de res­sources les amène par­fois à fer­mer abrup­te­ment leurs ser­vices à divers moments de la jour­née et à annu­ler des consul­ta­tions sans les repor­ter à une autre date. En jan­vier 2016, l’hôpital uni­ver­si­taire géné­ral Lai­ko à Athènes a ren­voyé des dizaines de patients atteints du can­cer parce qu’il ne pou­vait pas pra­ti­quer les chi­mio­thé­ra­pies vitales pré­vues pour eux [23].

Dans cer­taines cir­cons­tances extrêmes, des nou­veau-nés ont été reti­rés à leur mère jusqu’à ce qu’elle puisse payer la fac­ture hos­pi­ta­lière ; le car­dio­logue Geor­gos Vichas, qui dirige la cli­nique métro­po­li­taine soli­daire d’Hellinikon, a rap­por­té des situa­tions où des patients atteints du can­cer avaient été expul­sés de l’établissement de soins où ils devaient subir une opé­ra­tion chi­rur­gi­cale parce qu’ils ne pou­vaient pas payer 1 800 euros. Consé­quence de la forte pro­por­tion de per­sonnes non assu­rées, ces der­nières situa­tions sont cepen­dant res­tées excep­tion­nelles grâce à l’ingéniosité des méde­cins grecs qui trouvent des moyens créa­tifs de contour­ner les régulations.


II.4. Le déman­tè­le­ment du sys­tème de soins primaires

Inéga­li­taire et frag­men­té avant 2010, le réseau des ser­vices de soins pri­maires a connu, depuis, une série de réor­ga­ni­sa­tions. En 2011–2012, les quatre prin­ci­pales caisses d’assurances sociales (IKA, OGA, OAEE et OPAD) furent trans­fé­rées avec leurs effec­tifs et leur infra­struc­ture à une nou­velle et unique Orga­ni­sa­tion natio­nale pour la pres­ta­tion de ser­vices de san­té (EOPYY). L’intégration des struc­tures de soins pri­maires avait été espé­rée depuis au moins la créa­tion de l’ESY en 1983 car elle por­tait une pro­messe d’universalité et d’égalité d’accès à la san­té. La pro­messe ne fut pas hono­rée dans le contexte des mémo­ran­dums. Léga­le­ment obli­gées de dépo­ser 77 % de leurs avoirs dis­po­nibles à la Banque de Grèce, les caisses d’assurance mala­die absor­bées par l’EOPYY per­dirent 53,5 % de leurs avoirs au moment de la restruc­tu­ra­tion (« la décote ») d’une par­tie de la dette grecque en mars 2012. Elles ne reçurent aucune com­pen­sa­tion pour leurs pertes (envi­ron 10 mil­liards d’euros en trois mois), contrai­re­ment aux banques. Par ailleurs, la dimi­nu­tion des pres­ta­tions cou­vertes par les caisses, l’augmentation des frais modé­ra­teurs, la com­pres­sion des per­son­nels soi­gnants et les baisses de salaire dété­rio­rèrent, comme dans le sec­teur hos­pi­ta­lier, la qua­li­té des pres­ta­tions et l’accès aux soins pri­maires publics (Kai­te­li­dou, Kou­li, 2012 ; Kon­di­lis et al., 2013).

En 2014, Geor­gia­dis fer­ma les uni­tés de soins pri­maires et ren­voya chez eux 6 500 à 8 000 médecins

En 2014, dans la ligne des prin­cipes pro­mus par la Banque mon­diale, le ministre de la San­té, Ado­nis Geor­gia­dis, dis­so­cia les fonc­tions d’acheteur et de four­nis­seur ou pres­ta­taire de soins. La fonc­tion d’acheteur res­ta de la com­pé­tence de l’EOPYY, tan­dis que les pres­ta­tions de san­té furent confiées à un nou­veau Réseau natio­nal de soins de san­té pri­maire (PEDY). Le ministre manœu­vra habi­le­ment pour pro­vo­quer le départ « volon­taire » de la moi­tié des méde­cins des centres de san­té inté­grés à l’EOPYY deux ans plus tôt. En février 2014, il fer­ma du jour au len­de­main toutes les uni­tés du réseau de soins pri­maires et ren­voya chez eux quelque 6 500 à 8 000 méde­cins. Il annon­ça que ceux-ci pour­raient être embau­chés à l’ouverture du nou­veau réseau (PEDY), à condi­tion d’accepter des contrats de tra­vail à plein temps et de fer­mer leurs cabi­nets pri­vés. L’idée de créer un sta­tut d’emploi exclu­si­ve­ment public dans le sec­teur des soins pri­maires était popu­laire et en géné­ral bien­ve­nue, mais cela impli­quait que les doc­teurs doré­na­vant se contentent du même (bas) salaire (1 100 euros), renoncent à des sources sup­plé­men­taires de reve­nus (en fer­mant leurs cabi­nets) et oublient les pers­pec­tives de car­rière [24]. Ils furent nom­breux à « s’auto-licencier », pour citer la for­mule d’un de mes inter­lo­cu­teurs, c’est-à-dire à « choi­sir » de perdre leur emploi. Aujourd’hui, le réseau PEDY compte quelque 2 700 médecins.

De très nom­breux patients doivent attendre long­temps pour une très brève consultation

En dehors de réus­sir un « coup » avec la sup­pres­sion d’un nombre consé­quent d’employés du sec­teur public, l’initiative d’Adonis Geor­gia­dis s’est révé­lée pro­blé­ma­tique. D’abord, les struc­tures de soins pri­maires (c’est-à-dire prin­ci­pa­le­ment celles de l’ancienne IKA) ont pra­ti­que­ment ces­sé de fonc­tion­ner en rai­son de l’importance des sous-effec­tifs. Autre­fois dotées de moyens, notam­ment humains, suf­fi­sants, elles sont désor­mais pra­ti­que­ment vides. Par consé­quent, de très nom­breux patients doivent attendre long­temps pour une très brève consul­ta­tion [25]. Les méde­cins n’ont pas le temps de faire davan­tage que de contrô­ler les car­nets de san­té ou les anciennes ordon­nances, et en faire de nou­velles. De plus, ils sont étroi­te­ment sur­veillés par une pla­te­forme élec­tro­nique : ils ne peuvent pas pres­crire de médi­ca­ments ou d’examens au-delà de ce qu’autorise leur bud­get [26]. S’ils s’y hasardent, le sys­tème com­mence par lan­cer un aver­tis­se­ment avant de se blo­quer, et le méde­cin, alors pas­sible d’une amende, ne peut plus rien prescrire.

Dans les ser­vices de san­té pri­maire (comme à l’hôpital), des auxi­liaires pré­caires sont embau­chés pour des périodes courtes allant de huit mois (ce qui évite de les gar­der l’été) à un an et demi au mieux : ceux-là ne veulent pas ris­quer leur emploi ou avoir une amende. Les autres [27] sont éga­le­ment pié­gés par le sys­tème, de sorte que la plu­part des méde­cins ne peuvent pas soi­gner leurs patients. Si néces­saire, ils les envoient à l’hôpital où il est encore pos­sible de pres­crire libre­ment des médi­ca­ments ou des exa­mens. Mais c’est un cercle vicieux, car les méde­cins hos­pi­ta­liers estiment à juste titre qu’ils n’ont pas le temps de rece­voir les gens pour sim­ple­ment leur déli­vrer des ordon­nances, et que ce n’est pas leur rôle.


 
Même quand ils n’étaient pas diri­gés à l’hôpital par leur méde­cin trai­tant, et parce que les soins pri­maires ne fonc­tionnent pas, les patients se sont mas­si­ve­ment tour­nés vers les urgences hos­pi­ta­lières. C’est le deuxième grand écueil de la réor­ga­ni­sa­tion conduite par Ado­nis Geor­gia­dis. Pour décon­ges­tion­ner les urgences et pal­lier les consé­quences des sous-effec­tifs dans les soins pri­maires, le ministre de la San­té a cru trou­ver une solu­tion en inci­tant les méde­cins du sec­teur pri­vé à pas­ser des conven­tions avec l’EOPYY : ils s’engageaient à exa­mi­ner 200 patients par mois contre une rému­né­ra­tion de 2 000 euros men­suels. Cette mesure extrê­me­ment coû­teuse pour le sys­tème de san­té publique s’est aus­si avé­rée très inef­fi­cace car la plu­part des méde­cins « se débar­ras­saient » des 200 patients en une semaine, sinon plus vite, et pen­dant le res­tant du mois les malades n’avaient d’autre choix que de payer le prix d’une consul­ta­tion pri­vée, d’aller à l’hôpital ou de ten­ter leur chance dans un centre de soins primaires.

Telle était encore la situa­tion au prin­temps 2017 quand l’actuel ministre de la San­té, Andreas Xan­thos, lan­çait un nou­veau pro­jet de loi qua­drien­nal dit « Soins pri­maires de san­té » [28]. Son objec­tif prio­ri­taire consiste tou­jours à désen­gor­ger les urgences hos­pi­ta­lières mais le gou­ver­ne­ment entend aus­si remettre à plat tout le sys­tème en vue de son amé­lio­ra­tion (enca­dré). L’initiative est bien­ve­nue : elle sim­pli­fie l’organisation des soins pri­maires, vise leur inté­gra­tion à un sys­tème natio­nal de san­té unique et pour­rait cor­ri­ger cer­tains dys­fonc­tion­ne­ments. Mais les fortes contraintes bud­gé­taires indiquent que la pers­pec­tive reste celle d’un ration­ne­ment des soins de san­té publique. Les besoins du pays tout entier ne sau­raient être cou­verts par le recru­te­ment de seule­ment 1 300 nou­veaux méde­cins, même si les pro­fils pri­vi­lé­giés (géné­ra­listes, inter­nistes, pédiatres) cor­res­pondent à un manque avé­ré, tant le dés­équi­libre est grand entre, d’un côté, les spé­cia­listes en sur­nombre et, de l’autre, les géné­ra­listes sou­vent inexis­tants dans les ser­vices de soins pri­maires. Avec seule­ment trois pra­ti­ciens, le rôle des uni­tés locales de san­té risque de se rame­ner à celui de pour­voyeur d’ordonnances et de garde-bar­rière empê­chant le tout-venant de se rendre spon­ta­né­ment aux urgences hos­pi­ta­lières. On ne sait pas encore ce que devrait impli­quer la restruc­tu­ra­tion de ces der­nières, actuel­le­ment à l’étude. Elles pour­raient deve­nir des uni­tés auto­nomes dotées d’un per­son­nel propre, dis­tinct des équipes soi­gnantes des hôpitaux.

Dans l’ensemble, la pré­ca­ri­sa­tion des per­son­nels soi­gnants ira en aug­men­tant. Même si les contrats des méde­cins conven­tion­nés sont révi­sés, il man­que­ra au sys­tème natio­nal de san­té, et sin­gu­liè­re­ment au sec­teur des soins pri­maires, la masse cri­tique indis­pen­sable à des pres­ta­tions publiques de qua­li­té. La dépen­dance à l’égard du sec­teur pri­vé n’en sera que ren­for­cée. On s’achemine très pro­ba­ble­ment vers un sys­tème à deux vitesses com­pre­nant des ser­vices publics rudi­men­taires, sinon gra­tuits du moins à faible coût, et des pres­ta­tions pri­vées ou mixtes acces­sibles seule­ment aux plus aisés.

Enca­dré

 
De fait, la logique d’une par­ti­ci­pa­tion maxi­male du sec­teur pri­vé s’installe pro­gres­si­ve­ment dans le sec­teur des soins pri­maires. Les dépenses non rem­bour­sables se mul­ti­plient. Les copaie­ments pour les consul­ta­tions ambu­la­toires sont pas­sées de 3 à 5 euros en 2011 (le gou­ver­ne­ment Syri­za a sup­pri­mé cette taxe qui vient d’être réin­tro­duite). Les pres­crip­tions médi­cales sont limi­tées à trois médi­ca­ments. S’il en faut davan­tage, le méde­cin doit éta­blir une ou plu­sieurs nou­velles ordon­nances, cha­cune coû­tant 1 euro au patient. Il y a aus­si d’autres coûts moins visibles, comme le prix d’un appel télé­pho­nique pour pro­gram­mer un ren­dez-vous chez le doc­teur. Il sera bien­tôt pos­sible de le faire par voie élec­tro­nique, solu­tion dif­fi­cile pour les per­sonnes âgées ou démunies.

L’assurance pri­vée croît len­te­ment dans le mar­ché des soins pri­maires avec des for­mules bon mar­ché. Par exemple, on a vu des jour­naux comme Pro­to The­ma ou Anexar­ti­sia offrir aux lec­teurs dans leurs édi­tions du week-end des cou­pons à col­lec­tion­ner pour obte­nir une carte de san­té « gra­tuite » don­nant un accès annuel limi­té et à faible coût à des méde­cins et des centres pri­vés de diag­nos­tic. Les banques aus­si offrent à leurs clients dif­fé­rents types de polices d’assurance mala­die (selon un éven­tail de prix variant de 85 à 800 euros annuels).

Les mon­tants de ces contri­bu­tions acquit­tées par le patient peuvent paraître négli­geables. Cepen­dant, elles pour­raient bien avoir un but péda­go­gique. Comme a pu le dire un méde­cin grec au cours d’un entre­tien : « Le pro­jet consiste à habi­tuer les gens à payer jusqu’à ce que le sys­tème [de san­té publique] soit fina­le­ment sup­pri­mé. » Dans sa contri­bu­tion aux tra­vaux du réseau Glo­ba­li­za­tion and Health Know­ledge Net­work, John Lis­ter note : « Il ne fait pas de doute qu’en pro­mou­vant des frais modé­ra­teurs, la Banque mon­diale et d’autres agences enten­daient notam­ment nour­rir l’apparition de polices d’assurance, même dans les pays les plus pauvres […]. [Par exemple], à l’occasion d’un ate­lier majeur finan­cé par l’Agence des États-Unis pour le déve­lop­pe­ment inter­na­tio­nal (USAID), qui s’est tenu au Zim­babwe, l’une des conclu­sions prin­ci­pales rela­tives aux “ensei­gne­ments” tirés de la réflexion sur le finan­ce­ment des soins de san­té était que “les frais modé­ra­teurs sont vitaux pour l’introduction de n’importe quel type de sys­tème assu­ran­tiel” » (McEuen et McGaugh, cité par Kon­di­lis et al., 2013 ; Lis­ter, 2008:34).

Tout aus­si impor­tantes ont été d’autres mesures prises en Grèce pour aller dans la même direc­tion. La déré­gu­la­tion des ser­vices pri­vés de san­té a com­men­cé très tôt au début du pre­mier pro­gramme d’ajustement struc­tu­rel. Par exemple, Kon­di­lis et alii (2013) men­tionnent la sup­pres­sion de toutes les limites à l’établissement de labo­ra­toires, de centres médi­caux et d’unités de dia­lyse par des entre­pre­neurs pri­vés, et la levée des res­tric­tions rela­tives à l’expansion des hôpi­taux pri­vés. Les auteurs relèvent éga­le­ment l’introduction en 2011 de contrats pas­sés par les éta­blis­se­ments publics avec les com­pa­gnies d’assurance pri­vées pour leur trans­fé­rer des ser­vices hos­pi­ta­liers publics. Ils leur ont attri­bué des cen­taines de lits hos­pi­ta­liers de luxe. Avant même la loi « Soins pri­maires de san­té » d’Andreas Xan­thos, deux grandes cli­niques pri­vées aux spé­cia­li­tés mul­tiples fonc­tion­nant en lien avec d’importants pres­ta­taires d’assurance pri­vées avaient été créées en rem­pla­ce­ment des struc­tures du réseau PEDY à Athènes et à Thessalonique.

III. Survivre sous conditions

L’importance des déter­mi­nants sociaux de la san­té pour le bien-être phy­sique, men­tal et social des com­mu­nau­tés humaines a été sou­li­gnée plus haut. Avec l’aide et une cer­taine com­pli­ci­té du gou­ver­ne­ment grec (Bur­gi, 2014a), la troï­ka a pré­ten­du pal­lier les effets de la « crise » (les effets de la qua­si-liqui­da­tion, effec­tive ou en ins­tance, de la pro­tec­tion sociale) en agis­sant sur ces déter­mi­nants dans l’intention de ren­for­cer la « rési­lience » de la popu­la­tion. Les mesures phares ini­tiées à cette fin – indem­ni­sa­tion et accès des chô­meurs aux soins médi­caux, ins­tau­ra­tion d’un reve­nu mini­mum garan­ti (RMG) – tracent, dans leur ver­sion grecque, les contours maté­riels et idéels du « nou­veau modèle social euro­péen » appe­lé à se sub­sti­tuer à l’État social décré­té « révo­lu » par le gou­ver­neur de la Banque cen­trale euro­péenne, Mario Dra­ghi, en 2012. Ce modèle est évo­qué dans le mémo­ran­dum d’août 2015 qui consacre une petite sec­tion à un « authen­tique filet de sécu­ri­té sociale » et à « une socié­té plus équi­table ». Embras­sant la notion pro­mue par la Banque mon­diale d’un « ensemble de pres­ta­tions de base » (essen­tial package) pour les plus dému­nis, il assure tout juste la sur­vie des plus pauvres.


III.1. La recon­fi­gu­ra­tion des indem­ni­tés de chô­mage et de l’assurance-maladie

Avant juillet 2011, la durée maxi­male d’indemnisation du chô­mage, qui condi­tion­nait l’accès aux pres­ta­tions de san­té, n’excédait pas un an, mais les patients en fin de droit et pri­vés de res­sources finan­cières pou­vaient encore être trai­tés dans les hôpi­taux. Après juillet 2011, de nou­velles dis­po­si­tions exi­gèrent que les non-assu­rés paient inté­gra­le­ment leurs soins et en mars 2012, les mon­tants de l’indemnisation furent réduits (de 561 à 360 euros [29]). Entre­temps, les taux de chô­mage et le nombre de per­sonnes non assu­rées grim­pèrent en flèche et res­tèrent énormes jusqu’à aujourd’hui. Méde­cins de Monde estime qu’il y a envi­ron 3 mil­lions de non-assu­rés, si l’on inclut les auto-employés qui ne sont pas comp­ta­bi­li­sés dans les chiffres offi­ciels du chô­mage ; Makis Man­tas estime la pro­por­tion de non-assu­rés toutes caté­go­ries confon­dues à 35 % de la popu­la­tion en 2016, par­mi les­quels 60 % de pro­fes­sions indé­pen­dantes et d’auto-employés ; les rap­ports offi­ciels de l’UE ou de l’OCDE avancent géné­ra­le­ment le chiffre de 2,5 mil­lions de non-assu­rés (sur une popu­la­tion totale de 11 mil­lions d’habitants).

Sous la pres­sion sociale, le ministre de la San­té, Ado­nis Geor­gia­dis, intro­dui­sit par décret minis­té­riel en 2013 puis en 2014 un sys­tème de cou­pons cen­sés per­mettre aux non-assu­rés d’accéder aux soins pri­maires (2013) puis éga­le­ment aux soins hos­pi­ta­liers (2014). Ces cou­pons, admi­nis­tra­ti­ve­ment ingé­rables et en pra­tique inac­ces­sibles au plus grand nombre, se révé­lèrent une mesure pal­lia­tive [30]. Les patients se retrou­vèrent dans des situa­tions où ils devaient payer for­mel­le­ment ou infor­mel­le­ment – en signant une recon­nais­sance de dette envers l’établissement public de soins – une par­tie sinon la tota­li­té de leur trai­te­ment hos­pi­ta­lier, diag­nos­tic et médicamenteux.

Fina­le­ment, c’est au gou­ver­ne­ment Syri­za qu’est reve­nue la res­pon­sa­bi­li­té de mettre en place un plan dit d’accès « égal et uni­ver­sel à la san­té ». Amé­lio­ra­tion signi­fi­ca­tive, la loi n° 436816 com­plé­tée par un arrê­té minis­té­riel du 2 mars 2016 offre à tous les citoyens léga­le­ment ins­tal­lés en Grèce la pos­si­bi­li­té d’être plei­ne­ment cou­verts sur simple pré­sen­ta­tion de leur numé­ro de Sécu­ri­té sociale. Les réfu­giés récem­ment entrés et enre­gis­trés en Grèce le sont au même titre que les autres citoyens dépour­vus d’assurance sociale. Par contre, les immi­grés sans papiers plus anciens, Pakis­ta­nais, Indiens ou autres, ne sont pas couverts.


 
Sauf pour les très pauvres, la gra­tui­té des soins n’inclut pas les médi­ca­ments dont le coût est en moyenne sup­por­té pour moi­tié par les patients. La dis­pense des frais modé­ra­teurs est subor­don­née à des condi­tions telles que seul un petit nombre, esti­mé [31] à quelque 170 000 per­sonnes, est concer­né (sur au moins 2,5 mil­lions de béné­fi­ciaires poten­tiels, comme on vient de le voir). La gra­tui­té des médi­ca­ments est sou­mise aux cri­tères sui­vants : (1) les reve­nus ne doivent pas excé­der 2 400 euros annuels pour une per­sonne seule (le double pour un couple avec deux enfants) ; (2) si une per­sonne n’a pas de reve­nus mais pos­sède un bien immo­bi­lier d’une valeur de 150 000 euros et plus, ou si une per­sonne a un compte en banque com­pre­nant des avoirs équi­va­lents à trois fois le cri­tère annuel des 200 euros men­suels (donc un solde cré­di­teur de 7 200 euros), elle doit par­ti­ci­per aux frais modé­ra­teurs ; (3) les han­di­ca­pés dont le taux de han­di­cap est éva­lué à moins de 67 % ne sont pas cou­verts à 100 % (avec une légère dif­fé­rence en leur faveur s’il y a des enfants) ; (4) l’accès à la consul­ta­tion de spé­cia­listes est res­treint : la pres­ta­tion de ser­vices publics de san­té gra­tuits est rigou­reu­se­ment limi­tée aux res­sources publiques exis­tantes et ne s’étend pas à des ser­vices que les hôpi­taux ou les centres de san­té contractent auprès de pres­ta­taires pri­vés. Dans tous les cas où les patients habitent une contrée dépour­vue du ser­vice ou du spé­cia­liste recher­chés, ils se voient obli­gés ou bien de voya­ger s’ils le peuvent pour se rendre dans une grande ville, ou bien de se pas­ser de soins spécialisés.


III.2. L’Allocation de soli­da­ri­té sociale, un reve­nu mini­mum garanti

Cen­sé reflé­ter l’ambition de « jus­tice sociale » des rédac­teurs du troi­sième mémo­ran­dum, le reve­nu mini­mum garan­ti (RMG) incarne bien l’idéal d’une pro­tec­tion sociale réduite à un plan­cher de pres­ta­tions mini­males. La Com­mis­sion euro­péenne le décrit comme un « exemple typique d’investissement social » (Zio­mas et al., 2015a). L’« inves­tis­se­ment social » est alors l’antithèse des droits (dure­ment conquis) à des reve­nus de trans­fert incon­di­tion­nels qui sont, eux, déso­bli­geam­ment appe­lés « consom­ma­tion sociale ». La fina­li­té de cet « inves­tis­se­ment social » ciblé exclu­si­ve­ment sur la pau­vre­té extrême (ibid.) n’est pas de com­battre l’indigence, mais de réduire l’indicateur mesu­rant « l’écart de pau­vre­té » (Zio­mas et al., 2015b), c’est-à-dire l’écart rela­tif entre le niveau de vie médian de la popu­la­tion pauvre et le seuil de pauvreté.

Le RMG est entré en appli­ca­tion en 2017 [32] sous l’appellation « allo­ca­tion de soli­da­ri­té sociale » (KEA selon l’acronyme grec). Il avait préa­la­ble­ment été l’objet d’une expé­ri­men­ta­tion pilote dans treize gou­ver­ne­ments locaux entre novembre 2014 et avril 2015. Le dis­po­si­tif com­prend une allo­ca­tion dégres­sive infé­rieure au seuil de pau­vre­té extrême [33] n’excédant pas 200 euros men­suels pour une per­sonne seule, et par exemple 400 euros pour une famille de quatre per­sonnes ou 500 euros pour un couple et quatre enfants mineurs. Il com­prend éga­le­ment une aide sociale en nature et une aide à la recherche d’emploi. Les condi­tions d’attribution des aides sont ana­logues à celles men­tion­nées pré­cé­dem­ment au sujet du pro­gramme d’accès uni­ver­sel à la san­té. Le reve­nu décla­ré du ménage au cours des six mois pré­cé­dant la demande ne doit pas excé­der six fois le mon­tant de l’allocation [34] ou un pla­fond fixé à 5 400 euros quel que soit le nombre de per­sonnes com­po­sant le ménage. À cela s’ajoutent des cri­tères por­tant sur la pro­prié­té, qui varient aus­si en fonc­tion de la com­po­si­tion du ménage. Ils incluent la valeur taxable des biens immo­bi­liers en Grèce ou à l’étranger [35], le coût objec­tif de tous types de véhi­cules pri­vés [36] et le mon­tant total des dépôts en banque ou dans toute autre ins­ti­tu­tion de cré­dit [37]. La mise en œuvre du dis­po­si­tif est confiée aux municipalités.

Les volets aide sociale et aide à la recherche d’emploi n’avaient pas été inclus dans l’expérimentation pilote : celui sur la recherche d’emploi parce que la Grèce est plon­gée dans une dépres­sion éco­no­mique durable et que les struc­tures de ce type sont qua­si­ment inexis­tantes, en tout cas inopé­rantes ; celui sur l’aide sociale (prin­ci­pa­le­ment des opé­ra­tions de dis­tri­bu­tion ali­men­taire), parce que les condi­tions d’ouverture res­pec­ti­ve­ment du droit au reve­nu mini­mum garan­ti et du droit à l’aide sociale n’étaient pas encore harmonisées.

Depuis l’entrée en appli­ca­tion du dis­po­si­tif KEA, les listes de béné­fi­ciaires du reve­nu mini­mum garan­ti sont uti­li­sées par les ser­vices sociaux muni­ci­paux pour l’attribution d’une aide sociale et sont par­fois croi­sées avec des listes éta­blies par d’autres struc­tures, dont les églises, pour évi­ter que le même indi­vi­du puisse pro­fi­ter simul­ta­né­ment de plu­sieurs pro­grammes d’aide.

À par­tir de début 2018 aura lieu le renou­vel­le­ment du droit à l’allocation KEA de soli­da­ri­té sociale. À cette occa­sion, les béné­fi­ciaires admis en 2017 qui n’auraient pas su qu’ils devaient, ou n’auraient pas vou­lu décla­rer une éven­tuelle modi­fi­ca­tion de leur situa­tion dans le cours de l’année, ou ceux dont on s’apercevra que le dos­sier dépo­sé en 2017 com­porte des erreurs, quelles qu’elles soient et même si c’est à leur insu [38], seront som­més de rem­bour­ser les sommes qui leur ont été ver­sées [39]. On ne sait pas ce qu’il advien­dra de ces béné­fi­ciaires ni com­ment le pro­blème sera géré. En tout état de cause, l’adjonction de l’aide sociale au reve­nu mini­mum n’est pas de nature à conso­li­der les déter­mi­nants sociaux de la santé.


III.3. Le cadre de la survie

De ce qui pré­cède, il est per­mis de pen­ser que l’allocation de soli­da­ri­té sociale, com­po­sante cen­trale de ce qui est pré­sen­té comme un filet social, est appe­lée à deve­nir un dis­po­si­tif inté­gré de coor­di­na­tion de poli­tiques dites de pro­tec­tion sociale ciblées sur la misère, qui pro­duisent, nor­ma­lisent et contrôlent le sta­tut de dépos­sé­dé ; un dis­po­si­tif de ges­tion limi­té aux 15 % de la popu­la­tion clas­sés comme extrê­me­ment pauvres. Les consé­quences sociales des poli­tiques aus­té­ri­taires se rédui­raient à la « rési­lience » défec­tueuse d’une minorité.

Notion poly­sé­mique, la rési­lience sociale peut s’entendre comme la capa­ci­té des indi­vi­dus ou des groupes de résis­ter à l’adversité en mobi­li­sant et en inven­tant de nou­velles res­sources et manières de faire et d’agir pour pré­ser­ver leur bien-être maté­riel, phy­sique et psy­chique, ain­si que la digni­té confé­rée par la recon­nais­sance de soi et d’autrui comme membre à part entière d’une com­mu­nau­té de sem­blables. Bien sûr, les réponses indi­vi­duelles et col­lec­tives à la désta­bi­li­sa­tion des cadres sociaux dif­fèrent sen­si­ble­ment d’une socié­té à l’autre (Hall, Lamont, 2013). Pour ce qui concerne la san­té publique en Grèce, la créa­tion, évo­quée plus loin, d’un réseau de struc­tures de soins soli­daires dans tout le pays a été por­tée par l’espoir de pré­ser­ver la sub­stance de la socié­té et défendre ses droits.

Ce n’est pas ain­si que les ins­ti­tu­tions domi­nantes conçoivent la notion de rési­lience. Elles donnent à ce vocable un sens nor­ma­tif infé­rant une sou­mis­sion allant de soi à l’ordre éta­bli. Dans son accep­tion poli­ti­co-admi­nis­tra­tive, la rési­lience désigne la résis­tance avant tout psy­cho­lo­gique des indi­vi­dus à l’infortune (euphé­misme pour injus­tice) au sens de leur apti­tude à réa­li­ser un « ajus­te­ment posi­tif » pour s’adapter et « rebon­dir » dans les contextes les plus dif­fi­ciles – qui ne sont pas, eux, ques­tion­nés (par exemple Bur­gi, Sou­ma­ra, 2015). Cette gram­maire de la rési­lience induit la convic­tion qu’il faut s’accommoder de la (grande) pré­ca­ri­té, contrô­ler le « désordre », les com­por­te­ments « anti­so­ciaux », les troubles à l’ordre public, et légi­ti­mer si néces­saire des mesures d’exception et/ou le recours à la force. Il appar­tien­drait à cha­cun et à tous de se prendre en charge. Seules les caté­go­ries sociales tota­le­ment dému­nies (à l’exclusion des réfu­giés et autres immi­grés) pour­raient espé­rer, sous d’austères condi­tions, une aide maté­rielle par­ci­mo­nieuse finan­cée par la communauté.

Des mala­dies que l’on croyait éra­di­quées comme la mala­ria réap­pa­raissent, le VIH s’est répandu

La troï­ka trouve dans ces pré­ceptes un moyen par­mi d’autres de pas­ser sous silence sinon de nier les consé­quences de ses poli­tiques. Avant la crise finan­cière, les gens allaient chez le méde­cin mal­gré les carences des soins pri­maires. Main­te­nant, ils doivent se résoudre à une mort à échéance plus ou moins pré­coce. Même les assu­rés sociaux, sou­vent inca­pables de cou­vrir les dépenses non rem­bour­sables, ont ten­dance à négli­ger les exa­mens pré­ven­tifs, à les repor­ter à plus tard (ou trop tard) ; ils réduisent leurs trai­te­ments, les prennent de façon dis­con­ti­nue, les rem­placent par des sub­sti­tuts moins chers, les arrêtent même. Des mala­dies que l’on croyait éra­di­quées comme la mala­ria réap­pa­raissent, le VIH s’est répan­du. L’état de la san­té men­tale est désastreux.

Dès le pre­mier mémo­ran­dum, les méde­cins hos­pi­ta­liers consta­taient une aug­men­ta­tion des patho­lo­gies car­diaques et acci­dents vas­cu­laires céré­braux liés à l’anxiété et au stress [40]. Le taux de dépres­sions majeures est pas­sé entre 2009 et 2014 de 3,5 % à 12,5 % de la popu­la­tion et le taux de sui­cides s’est accru de 35 % entre 2010 et 2013 (Eco­no­mou, Pep­pou, Fous­ke­tat­ki et al., 2013 ; Eco­no­mou, Madia­nos, Pep­pou et al., 2013 ; Eco­no­mou et al., 2016 ; Madia­nos et al., 2014). La consom­ma­tion de « drogues de la crise » – sub­stances syn­thé­tiques très bon mar­ché comme la métam­phé­ta­mine (1 à 5 euros) fabri­quées dans des labo­ra­toires de for­tune et même dans les cui­sines des par­ti­cu­liers – pour­rait détruire une géné­ra­tion entière d’adolescents, comme le sisaen Argen­tine (Mat­sa, 2014).

La dés­in­té­gra­tion de la socié­té et le désastre sani­taire nour­rissent la vio­lence inter­per­son­nelle (homi­cides et vio­lence domes­tique). Le psy­chiatre Spy­ros Sour­las (entre­tien, 2015) a obser­vé un accrois­se­ment de 30 % des troubles psy­cho­so­ma­tiques (maux de tête, de ventre) par­mi les enfants, dont un tiers finit à l’hôpital. Gera­si­mos Kolai­tis et Georges Gian­na­ko­pou­los (2015), tous deux pra­ti­quant dans d’importants ser­vices hos­pi­ta­liers de psy­chia­trie infan­tile à Athènes, rap­portent qu’ils ren­contrent un « nombre tou­jours gran­dis­sant de familles confron­tées à des adver­si­tés psy­cho­so­ciales com­pli­quées » et d’enfants mal­trai­tés ou négli­gés admis dans le plus grand hôpi­tal pédia­trique de Grèce au titre de la pro­tec­tion de l’enfance…

Les trai­tés font obli­ga­tion à la Com­mis­sion euro­péenne d’évaluer les effets sociaux et sani­taires de toutes les poli­tiques publiques, y com­pris celles de la troï­ka. Elle y a rechi­gné. Une étude d’impact social a fini par être réa­li­sée a pos­te­rio­ri en 2015, mais elle fut pour le moins « déce­vante à bien des égards », comme le note dans sa décla­ra­tion de fin de mis­sion sur l’état social et humain de la Grèce Juan Pablo Boho­slavs­ky (2015), expert indé­pen­dant sur la dette exté­rieure et les droits humains auprès des Nations unies. Elle « ne men­tionne pas une seule fois la notion de “droits humains” » fon­da­men­taux, pour­suit l’expert, dont le rap­port pointe au contraire une vio­la­tion sys­té­ma­tique de ces droits [41]. La « ver­ti­gi­neuse liste de normes, règles, lois grecques, euro­péennes et inter­na­tio­nales pié­ti­nées par les mémo­ran­dums » (CADTM, 2015) est aujourd’hui assez bien réper­to­riée (par exemple Salo­mon, 2015 ; Ghai­la­ni, 2016) mais mal connue du grand public mieux infor­mé sur l’interprétation domi­nante des abon­dantes don­nées éco­no­miques et finan­cières que sur les atteintes à la démocratie.

Pour leur part, les gou­ver­ne­ments grecs se sont mon­trés tout aus­si cyniques et indif­fé­rents au sort de la popu­la­tion. Ils ont par exemple repor­té sur les femmes et les migrants la res­pon­sa­bi­li­té de la crise sani­taire. En 2012 et 2013, ils orches­trèrent des cam­pagnes de « net­toyage » contre les consom­ma­teurs de drogue et les migrants. Ils mirent le pays en garde contre la pro­pa­ga­tion du Sida – qui « peut être trans­mis par une femme migrante illé­gale au consom­ma­teur grec, à la famille grecque » – et contre les « bombes à retar­de­ment sani­taires » mena­çant les hommes grecs et les ménages. Un décret (39A) de 2012 per­met­tant à la police de déte­nir n’importe qui en vue de pro­cé­der à des tests for­cés de dépis­tage des mala­dies infec­tieuses et de rendre publiques les don­nées per­son­nelles des sujets atteints du VIH entraî­na de mul­tiples rafles, des pour­suites pénales, et l’arrestation, l’emprisonnement, la stig­ma­ti­sa­tion et l’humiliation de mil­liers de per­sonnes (Vasi­lo­pou­lou, 2014:225–227). Il fut défi­ni­ti­ve­ment abro­gé en avril 2015 par le gou­ver­ne­ment Syri­za, à qui fut cepen­dant trans­fé­rée par les puis­sances domi­nantes de l’UE la charge et la res­pon­sa­bi­li­té de « trai­ter » au moins 60 000 réfu­giés actuel­le­ment blo­qués en Grèce où ils sont confron­tés à la poli­tique de déten­tion auto­ma­tique dans des camps inhu­mains et aux plus grandes dif­fi­cul­tés d’accès (si tant est qu’ils accèdent) à des soins médi­caux essen­tiels. Alors qu’il n’y a pas de rela­tion de cause à effet entre la migra­tion et l’importation de mala­dies conta­gieuses (par exemple Lan­glois et al., 2016 ; Rechel et al., 2011 ; Grove, Zwi, 2006), ces trai­te­ments spé­ciaux pour­raient bien rendre encore plus cri­tique la crise sani­taire et finir par mettre en dan­ger la socié­té tout entière.

Phar­ma­ciens soli­daires dans le dis­pen­saire social Mitro­po­li­ti­ko, Athènes, 2016.

 

Conclusion

 
Un élan de soli­da­ri­té remarquable

Loin de cette logique mor­ti­fère, une par­tie de la socié­té a pris un che­min d’une tout autre nature pour défendre la san­té publique et ses condi­tions de pos­si­bi­li­té. Dans un élan de soli­da­ri­té remar­quable, des hommes et des femmes béné­voles, méde­cins, soi­gnants ou simples citoyens ont œuvré pour créer et faire fonc­tion­ner à par­tir de 2009 une qua­ran­taine de cli­niques et phar­ma­cies auto­gé­rées dans tout le pays. Toute per­sonne néces­si­tant des soins médi­caux sans y avoir accès pour une rai­son ou une autre y est accueillie indé­pen­dam­ment de sa natio­na­li­té, de son sta­tut social ou de ses ori­gines. Ces struc­tures ont sau­vé des mil­liers de vies, mais leurs maigres res­sources, pro­ve­nant exclu­si­ve­ment de dons de la popu­la­tion et de réseaux mili­tants natio­naux et inter­na­tio­naux (dont le col­lec­tif Soli­da­ri­té France-Grèce pour la San­té) ne leur per­mettent de répondre qu’à une part minime des besoins de la popu­la­tion. La lutte ain­si enga­gée au nom de la san­té pour tous n’a pas eu pour objet de construire une alter­na­tive au sys­tème public de san­té. Elle a été pen­sée, menée et vécue comme un acte de résis­tance posi­tive contre un pou­voir des­po­tique, un acte sus­cep­tible d’amener les habi­tants à se rele­ver et défendre par leurs pra­tiques soli­daires leurs droits et les prin­cipes démocratiques.

Cet espoir s’essouffle depuis que le gou­ver­ne­ment Syri­za et son Pre­mier ministre, choi­sis­sant de conser­ver le pou­voir après la capi­tu­la­tion d’Alexis Tsi­pras en juillet 2015, appliquent un troi­sième pro­gramme mémo­ran­daire plus violent et puni­tif encore que les deux pré­cé­dents. L’apathie gagne du ter­rain. Les mili­tants et béné­voles, épui­sés, quittent les orga­ni­sa­tions de soli­da­ri­té. Nul ne sait par quels moyens la socié­té grecque cher­che­ra dans le dénoue­ment de cette tra­gé­die à se défendre contre les atteintes por­tées à sa sub­stance même.

Noëlle BURGI

___________

Réfé­rences bibliographiques

Anas­ta­sa­ki E., Brad­shaw S., Proach J., Shah S. (2014), « The Greek Heal­th­care Reform After Troi­ka : The Poten­tial Impact on Glo­bal Pri­cing and Access Stra­te­gy », Pre­sen­ted at the Inter­na­tio­nal Health Eco­no­mics and Out­comes Research (ISPOR), 17th Annual Euro­pean Congress, Amsterdam

Boho­slavs­ky J.P. (2015), « End of Mis­sion Sta­te­ment », Uni­ted Nations,
Human Rights – Office of the High Com­mis­sio­ner, Athens, Decem­ber 8

Bur­gi N. (2014a), « Intro­duc­tion », in Bur­gi N. (dir.), La grande régres­sion : la Grèce et l’avenir de l’Europe, Lor­mont, Le Bord de l’eau, p. 15–52.

Bur­gi N. (2014b), « Déman­tè­le­ment de la san­té, des­truc­tion de la socié­té », in Bur­gi N. (dir.), La grande régres­sion : la Grèce et l’avenir de l’Europe, Lor­mont, Le Bord de l’eau, p. 193–212.

Bur­gi N. (dir.) (2014c), La grande régres­sion : la Grèce et l’avenir de l’Europe, Lor­mont, Le Bord de l’eau.

Bur­gi N., Sou­ma­ra G. (2015), « Que disent les enfants de la crise huma­ni­taire en Grèce ? », Tep­sis Paper

CADTM (2015). Rap­port pré­li­mi­naire de la Com­mis­sion pour la véri­té sur la dette publique grecque, 24 juillet

Carone G., Schwierz C., Xavier A. (2012), « Cost-Contain­ment Poli­cies in Public Phar­ma­ceu­ti­cal Spen­ding in the EU », Euro­pean Eco­no­my Eco­no­mic Papers, n° 461, Euro­pean Com­mis­sion – Direc­to­rate-Gene­ral for Eco­no­mic and Finan­cial Affairs, Brus­sels, Sep­tem­ber.

Com­mis­sion on Social Deter­mi­nants of Health (CSDH) (2008), Clo­sing the Gap in a Gene­ra­tion : Health Equi­ty Through Action on the Social Deter­mi­nants of Health. Final Report of the Com­mis­sion on Social Deter­mi­nants of Health, Gene­va, World Health Organization.,

[Cor­reia T., Dus­sault G., Pontes C. (2015), « The Impact of the Finan­cial Cri­sis on Human Resources for Health Poli­cies in Three Sou­thern-Europe Coun­tries », Health Poli­cy, vol. 119, n° 12, p. 1600–1605, > https://​doi​.org/​1​0​.​1​0​1​6​/​j​.​h​e​a​l​t​h​p​o​l​.​2​0​1​5​.​0​8​.​009].

Daniels N., Ken­ne­dy B.P., Kawa­chi I. (1999), « Why Jus­tice Is Good for Our Health : The Social Deter­mi­nants of Health Inequa­li­ties », Dae­da­lus, vol. 128, n° 4, p. 215–251.

Eco­no­mou M., Ange­lo­pou­los E., Pep­pou L.E., Sou­lio­tis K., Ste­fa­nis C. (2016), « Sui­ci­dal Idea­tion and Sui­cide Attempts in Greece During the Eco­no­mic Cri­sis : An Update », World Psy­chia­try, vol. 15, n° 1, p. 83–84.

Eco­no­mou M., Madia­nos M., Pep­pou L.E., The­le­ri­tis C., Pate­la­kis A., Ste­fa­nis C. (2013), « Sui­ci­dal Idea­tion and Repor­ted Sui­cide Attempts in Greece
During the Eco­no­mic Cri­sis », World Psy­chia­try, vol. 12, n° 1, p. 53–59
.

Eco­no­mou M., Pep­pou L., Fous­ke­ta­ki S., The­le­ri­tis C., Pate­la­kis A., Alexiou T.,
Madia­nos M., Ste­fa­nis C.
(2013), « Eco­no­mic Cri­sis and Men­tal Health : Effects on the Pre­va­lence of Com­mon Men­tal Disor­ders », Psy­chia­tri­ki, vol. 24, n° 4, p. 247–261.

Euro­pean Com­mis­sion (2010), « The Eco­no­mic Adjus­te­ment Pro­gramme for Greece », Occa­sio­nal Papers, n° 61, Direc­to­rate-Gene­ral for Eco­no­mic and Finan­cial Affairs, Brus­sels, May.

Euro­pean Com­mis­sion (2012), « The Second Eco­no­mic Adjust­ment Pro­gramme for Greece », Occa­sio­nal Papers, n° 94, Direc­to­rate-Gene­ral for Eco­no­mic and Finan­cial Affairs, Brus­sels, March.

Fonds moné­taire inter­na­tio­nal (2012), Pers­pec­tives de l’économie mon­diale, octobre 2012. Une dette éle­vée et une crois­sance ané­mique, Fonds moné­taire international.

Fou­cault M. (2004), Nais­sance de la bio­po­li­tique : cours au Col­lège de France, 1978–1979, Paris, Gallimard.

[ Gand­jour A. (2013), « Refe­rence Pri­cing and Price Nego­tia­tions for Inno­va­tive New Drugs : Viable Poli­cies in the Long Term ? », Phar­ma­coE­co­no­mics, vol. 31, n° 1, p. 11–14>https://doi.org/10.1007/s40273-012‑0002‑9].

Geor­ga­ko­pou­los T. (2016), « The Health of Greeks and the Cri­sis : A Stu­dy.
Dia­neo­sis

Ghai­la­ni, D. (2016). « Vio­la­tions of Fun­da­men­tal Rights : Col­la­te­ral Damage of the Euro­zone Cri­sis ? », OSE Research Paper, n° 32, Decem­ber.

Greer S.L., Jar­man H., Bae­ten R. (2016), « The New Poli­ti­cal Eco­no­my of Health Care in the Euro­pean Union : The Impact of Fis­cal Gover­nance », Inter­na­tio­nal Jour­nal of Health Ser­vices, vol. 46, n° 2, p. 262–282.

Gri­mal­di A. (2009), L’hôpital malade de la ren­ta­bi­li­té, Paris, Fayard.

Grove N.J., Zwi A.B. (2006), « Our Health and Theirs : For­ced Migra­tion, Othe­ring, and Public Health », Social Science & Medi­cine, vol. 62, n° 8, p. 1931–1942.

Hall P.A., Lamont M. (eds.) (2013), Social Resi­lience in the Neo­li­be­ral Era, Cam­bridge, Cam­bridge Uni­ver­si­ty Press.

Hayek F.A. von (1985), La route de la ser­vi­tude, Paris, Puf.

Hern­don T., Ash M., Pol­lin R. (2013), « Does High Public Debt Consis­tent­ly Stifle Eco­no­mic Growth ? A Cri­tique of Rein­hart and Rogoff », Wor­king Paper 
Series, n° 322, Poli­ti­cal Eco­no­my Research Ins­ti­tute, Uni­ver­si­ty of
Mas­sa­chu­setts, April 15
.

Ifan­ti A.A., Argy­riou A.A., Kalo­fo­nou F.H., Kalo­fo­nos H.P. (2014), « Phy­si­cians’ Brain Drain in Greece : A Pers­pec­tive on the Rea­sons Why and How to Address It », Health Poli­cy, vol. 117, n° 2, p. 210–215.

Ioa­kei­mo­glou E. (2010), « Υπηρεσίες υγείας. Από το δημόσιο αγαθό στο εμπόρευμα », (« Ser­vices de san­té. Du bien public à la mar­chan­dise »), Meletes, n° 32, Athènes, Ins­ti­tut du Tra­vail INE/GSEE-ADEDY.

[Ioa­kei­mo­glou E. (2017), « Inter­nal Deva­lua­tion and Hege­mo­nic Cri­sis », in Fous­kas V.K., Dimou­las C. (eds.), Greece in the 21st Cen­tu­ry : A Cri­sis Mani­fes­to, Lon­don, Rout­ledge, forthcoming.

Jaya­dev A., Konc­zal M. (2010), « The Boom Not the Slump : The Right Time for Aus­te­ri­ty », Eco­no­mics Facul­ty Publi­ca­tion Series, Paper 26, Uni­ver­si­ty of Mas­sa­chu­setts Boston/Roosevelt Ins­ti­tute, August 23.

Kai­te­li­dou D., Kou­li E. (2012), « Greece : The Health Sys­tem in a Time of Cri­sis », Euro­health Incor­po­ra­ting Euro Obser­ver, vol. 18, n° 1, p. 12–14.

Kap­sa­lis A., Kou­zis Y. (2014), « Le tra­vail, la crise et les mémo­ran­dums », in
Bur­gi N. (dir.), La grande régres­sion : la Grèce et l’avenir de l’Europe,
Lor­mont, Le Bord de l’eau, p. 156–174.

Kara­kiou­la­fis C. (2014), « Grèce : san­té et édu­ca­tion : vic­times des poli­tiques d’austérité », n° spé­cial, « San­té, édu­ca­tion : ser­vices publics dans la tour­mente », Chro­nique Inter­na­tio­nale de l’IRES, n° 148, novembre, p. 83–103.

Kara­ma­no­li E. (2015), « 5 Years of Aus­te­ri­ty Takes its Toll on Greek Health Care », The Lan­cet, vol. 386, n° 10010, Decem­ber 5, p. 2239–2240.

Kara­ni­ko­los M., Mla­dovs­ky P., Cylus J., Thom­son S., Basu S., Stu­ck­ler D.,
Mac­ken­bach J.P., McKee M.
(2013), « Finan­cial Cri­sis, Aus­te­ri­ty, and Health in Europe », The Lan­cet, vol. 381, n° 9874, April 13, p. 1323–1331
.

Ken­ti­ke­le­nis A., Kara­ni­ko­los M., Reeves A., McKee M., Stu­ck­ler D. (2014), « Greece’s Health Cri­sis : From Aus­te­ri­ty to Denia­lism », The Lan­cet, vol. 383, n° 9918, Februa­ry 22, p. 748–753.

Kon­di­lis E., Gian­na­ko­pou­los S., Gava­na M., Iero­dia­ko­nou I., Waitz­kin H.,
Benos A.
(2013), « Eco­no­mic Cri­sis, Res­tric­tive Poli­cies, and the Population’s Health and Health Care : The Greek Case », Ame­ri­can Jour­nal of Public Health, vol. 103, n° 6, April, p. 973–979
.

Kon­di­lis E., Smyr­na­kis E., Gava­na M., Gian­na­ko­pou­los S., Zdou­kos T., Iliffe S., Benos A.(2012), « Eco­no­mic Cri­sis and Pri­ma­ry Care Reform in Greece : Dri­ving the Wrong Way ? », Bri­tish Jour­nal of Gene­ral Prac­tice, vol. 62, n° 598, May, p. 264–265.

Kotro­na­ki L. (2014), « Réap­pro­prier la contes­ta­tion démo­cra­tique : la forme
Occu­py », in Bur­gi N. (dir.), La grande régres­sion : la Grèce et l’avenir de l’Europe, Lor­mont, Le Bord de l’eau, p. 175–190.

Lalio­tis I., Ioan­ni­dis J.P.A., Sta­vro­pou­lou C. (2016), « Total and Cause-spe­ci­fic Mor­ta­li­ty Before and After the Onset of the Greek Eco­no­mic Cri­sis : An Inter­rup­ted Time-series Ana­ly­sis », The Lan­cet Public Health, vol. 1, n° 2, Decem­ber, p. e56-e65.

Lan­glois E.V., Haines A., Tom­son G., Ghaf­far A. (2016), « Refu­gees : Towards Bet­ter Access to Health-care Ser­vices », The Lan­cet, vol. 387, n° 10016, Janua­ry 23, p. 319–321.

Lis­ter J. (2008), « Glo­ba­li­za­tion and Health Sys­tems Change », Glo­ba­li­za­tion and Health Know­ledge Net­work : Research Papers, WHO Com­mis­sion on Social Deter­mi­nants of Health, Ins­ti­tute of Popu­la­tion Health, Ottawa

Lochard Y., Per­not J.-M. (2010), « Europe : 2010, année ter­rible. Les rela­tions sociales à l’épreuve de l’austérité », n° spé­cial, « L’État social à l’épreuve de l’austérité », Chro­nique inter­na­tio­nale de l’IRES, n° 127, novembre, p. 40–55.

Madia­nos M.G., Alexiou T., Pate­la­kis A., Eco­no­mou M. (2014), « Sui­cide, Unem­ploy­ment and Other Socioe­co­no­mic Fac­tors : Evi­dence from the Eco­no­mic Cri­sis in Greece », The Euro­pean Jour­nal of Psy­chia­try, vol. 28, n° 1, p. 39–49.

Mat­sa K. (2014), « Les addic­tions en temps de crise », in Bur­gi N. (dir.), La grande régres­sion : la Grèce et l’avenir de l’Europe, Lor­mont, Le Bord de l’eau, p. 213–230.

Mat­sa­ga­nis M., Leven­ti C. (2013), « Ana­to­my of Pover­ty in 2013 Greece », News­let­ter, n° 5, Athens Uni­ver­si­ty of Eco­no­mics, Public Poli­cy Research Unit->http://​www​.paru​.gr/​f​i​l​e​s​/​n​e​w​s​l​e​t​t​e​r​s​/​N​e​w​s​L​e​t​t​e​r​_​0​5​.​pdf]

Mat­sa­ga­nis M., Leven­ti C., Fle­vo­to­mou M. (2016), « Une poli­tique plus effi­cace pour com­battre l’extrême pau­vre­té », Dia­neo­sis, juillet.

Mos­sia­los E., Allin S., Dava­ki K. (2005), « Ana­ly­sing the Greek Health Sys­tem : A Tale of Frag­men­ta­tion and Iner­tia », Health Eco­no­mics, vol. 14, n° S1, Sep­tem­ber, p. S151-S168.

OCDE (2015), Réformes éco­no­miques 2015. Objec­tif crois­sance, Paris, Édi­tions de l’OCDE.

Par­le­ment hel­lé­nique, Bureau du Bud­get de l’État (2014), Poli­tiques de reve­nu mini­mum dans l’UE et en Grèce. Une ana­lyse com­pa­ra­tive, Docu­ment pré­pa­ra­toire du pro­gramme pilote de reve­nu mini­mum garan­ti, Rap­port inter­mé­diaire aux membres des com­mis­sions par­le­men­taires com­pé­tentes, Athènes, septembre.

Rechel B., Mla­dovs­ky P., Devil­lé W., Rijks B., Petro­va-Bene­dict R., McKee M. (2011), « Migra­tion and Health in the Euro­pean Union : An Intro­duc­tion », in Rechel B., Mla­dovs­ky P., Devil­lé W., Rijks B., Petro­va-Bene­dict R., McKee M. (eds.), Migra­tion and Health in the Euro­pean Union, Mai­den­head, Mc Graw-Hill, Open Uni­ver­si­ty Press, p. 3–13.

Sachs J.D. (2005), Inves­ting in Deve­lop­ment : A Prac­ti­cal Plan to Achieve the Mil­len­nium Deve­lop­ment Goals, Lon­don, Ster­ling, Earths­can.

Salo­mon M.E. (2015), « Of Aus­te­ri­ty, Human Rights and Inter­na­tio­nal Ins­ti­tu­tions », LSE Law, Socie­ty and Eco­no­my Wor­king Papers, n° 2/2015.

Sta­ma­ti F., Bae­ten R. (2014), « Health Care Reforms and the Cri­sis », ETUI Report, n° 134, Brussels.

Stu­ck­ler D., Basu S. (2014), Quand l’austérité tue. Épi­dé­mies, dépres­sions, sui­cides : l’économie inhu­maine, Paris, Autre­ment ; tra­duit de Stu­ck­ler D.,

Basu S. (2013),The Body Eco­no­mic : Why Aus­te­ri­ty Kills : Reces­sions, Bud­get Bat­tles, and the Poli­tics of Life and Death, New York, Basic Books.

Tri­an­ta­fyl­lou K., Ange­le­to­pou­lou C. (2011), « IMF and Euro­pean Co-wor­kers Attack Public Health in Greece », The Lan­cet, vol. 378, n° 9801, Octo­ber, p. 1459–1460.

Vasi­lo­pou­lou C. (2014), « L’emprisonnement des pros­ti­tuées séro­po­si­tives stig­ma­ti­sées et la créa­tion d’un camp de déten­tion pour sans-papiers et autres exclus », in Bur­gi N. (dir.), La grande régres­sion : la Grèce et l’avenir de l’Europe, Lor­mont, Le Bord de l’eau, p. 225–227.

Zio­mas D., Sakel­lis I., Bou­zas N., Spy­ro­pou­lou N. (2015a), ESPN The­ma­tic Report on Mini­mum Income Schemes : Greece 2015, Euro­pean Com­mis­sion, Direc­to­rate-Gene­ral for Employ­ment, Social Affairs and Inclu­sion, Brussels.

Zio­mas D., Sakel­lis I., Bou­zas N., Spy­ro­pou­lou N. (2015b), ESPN The­ma­tic Report on Social Invest­ment. Greece, Euro­pean Com­mis­sion, Direc­to­rate-Gene­ral for Employ­ment, Social Affairs and Inclu­sion, Brussels.

Noëlle Bur­gi est membre du CNRS, CESSP

Source : LA REVUE DE L’IRES N° 91–92 – 2017÷1−2

_________

Notes

[1Sur­es­ti­mé à 15,8 % du PIB après de trou­blantes révi­sions à la hausse, mais tout de même bien supé­rieur à la limite des 3 % auto­ri­sée par le trai­té de Maas­tricht. Pour une ana­lyse appro­fon­die, voir le site du Comi­té pour l’abolition des dettes illé­gi­times (CADTM) et en par­ti­cu­lier le Rap­port CADTM 2015

[2Rejointe par le Méca­nisme euro­péen de sta­bi­li­té (MES) en 2015, elle est deve­nue un Quartet.

[3De très nom­breux docu­ments sont asso­ciés aux mémo­ran­dums (CADTM, 2015). Pour les deux pre­miers mémo­ran­dums, on peut consul­ter les docu­ments de la Com­mis­sion euro­péenne (Euro­pean Com­mis­sion, 2010, 2012). Pour le troi­sième, on dis­pose d’une ver­sion com­men­tée par Yanis Varou­fa­kis, ex-ministre des Finances du pre­mier gou­ver­ne­ment Tsi­pras, du Com­mu­ni­qué de l’Eurogroupe, et du mémo­ran­dum avec sa tra­duc­tion fran­çaise sur le blog de Paul Jorion.

[4Joa­quin Almu­nia est lar­ge­ment cité dans la presse quo­ti­dienne du 12 février 2010. Sur l’approche métho­dique et puni­tive des mémo­ran­dums et, au-delà, de la « nou­velle gou­ver­nance euro­péenne » enté­ri­née par le Trai­té bud­gé­taire euro­péen (2012), voir Greer et al. (2016) ; Sta­ma­ti, Bae­ten (2014) ; Bur­gi (2014a, 2014b), ain­si que les mémo­ran­dums eux-mêmes (voir note précédente).

[5Au sens où ces poli­tiques sont impo­sées par la contrainte (Lochard, Per­not, 2010).

[6Le fon­da­men­ta­lisme de mar­ché s’enracine dans divers cou­rants théo­riques, dont l’ordo-libéralisme, théo­ri­sé par des éco­no­mistes alle­mands et autri­chiens rejoints par Frie­drich Hayek dès avant la seconde guerre mon­diale. Long­temps mar­gi­nales, leurs thèses ont trou­vé leur point d’appui poli­tique dans les « révo­lu­tions conser­va­trices » des années 1970 et 1980 impul­sées par That­cher et Reagan.

[7La notion fou­cal­dienne de « gou­ver­ne­men­ta­li­té » désigne, au-delà des struc­tures poli­tiques et de la ges­tion des États, et des formes ins­ti­tuées et légi­times d’assujettissement poli­tique ou éco­no­mique, un art de gou­ver­ner consis­tant à « conduire des conduites », à agir sur les pos­si­bi­li­tés d’action des indi­vi­dus et des groupes, et donc à struc­tu­rer leur champ d’action éventuel.

[8L’expression est pro­po­sée par Michel Fou­cault (2004:207–213) dans un pas­sage où il dis­cute la ques­tion du mini­mum vital, qu’il appelle « clause de sau­ve­garde » ou de « non-exclu­sion ». La notion de pau­vre­té « abso­lue » ne s’entend évi­dem­ment pas au sens de la théo­rie éco­no­mique. L’idée doit se com­prendre comme une opé­ra­tion consis­tant à agir sur la pau­pé­ri­sa­tion des masses, consi­dé­rée comme un des effets de la régu­la­tion néo­li­bé­rale, sans tou­te­fois cher­cher à en modi­fier les causes. Il s’ensuit que le tra­cé du seuil de pau­vre­té résulte d’un choix et d’une appré­cia­tion politiques.

[9G. Kyrio­pou­los, « Υγεία : “νικητές” και “ηττημένοι” της κρίσης » (« San­té : gagnants et per­dants de la crise »), The Huf­fing­ton Post, 19 juin 2015 (en grec), http://​www​.huf​fing​ton​post​.gr/​g​i​a​n​n​i​s​-​k​y​r​i​o​p​o​u​l​o​s​/​-​_​5​8​3​_​b​_​7​6​1​9​1​7​0​.​h​tml

[11Selon l’étude détaillée de Mat­sa­ga­nis et al. (2016), le taux de pau­vre­té extrême n’excédait pas 2,2 % en 2009 ; il était de 8 % en 2011 et de 15 % en 2015. On en trou­ve­ra une syn­thèse en anglais dans Geor­ga­ko­pou­los (2016). Sur l’évolution du seuil de pau­vre­té, voir Par­le­ment hel­lé­nique (2014) et Mat­sa­ga­nis, Leven­ti (2013).

[12J’emploie le mot gou­ver­neurs pour mar­quer le déploie­ment en un ordre de bataille qua­si-mili­taire des injonc­tions et des mesures d’austérité.

[13Depuis sep­tembre 2015, le gou­ver­ne­ment d’Alexis Tsi­pras tient un double dis­cours, « réa­liste » ou « résis­tant », selon l’auditoire auquel il s’adresse.

[14Les frais modé­ra­teurs dési­gnent la par­tie des coûts assu­mée par les patients pour les ser­vices cou­verts par les régimes publics d’assurance mala­die : ticket modé­ra­teur (repré­sen­tant un pour­cen­tage fixe du coût du ser­vice), copaie­ment (mon­tant for­fai­taire exi­gible quel que soit le coût du ser­vice, par exemple 5 euros), fran­chise (coût total assu­mé à hau­teur d’un cer­tain pla­fond), sur­fac­tu­ra­tion, etc.

[15La des­crip­tion qui suit est emprun­tée pour l’essentiel à Kon­di­lis et al. (2012).

[161 100 euros men­suels dans les uni­tés de soins de l’IKA, sans aug­men­ta­tion jusqu’à la retraite, non com­prise l’assurance mala­die obli­ga­toire entiè­re­ment à leur charge (contrai­re­ment à tous les autres sala­riés), et sans indem­ni­tés en cas de licenciement.

[17Elles sont briè­ve­ment évo­quées à la fin de ce texte.

[18Sur ces pra­tiques, voir par exemple Gand­jour (2013).

[21Les don­nées de l’OCDE sur l’émigration du per­son­nel médi­cal ne sont pas dis­po­nibles pour la Grèce.

[22Juge­ment de la Cour (Neu­vième Chambre) du 23 décembre 2015, Euro­pean Com­mis­sion v Hel­le­nic Repu­blic, case C‑180/14. La direc­tive 2003/88/CE dis­pose qu’une période de tra­vail de 24 heures doit être entre­cou­pée d’au moins 11 heures consé­cu­tives de repos et que le tra­vail ne doit pas excé­der 48 heures par semaine.

[24Pour cette rai­son, les méde­cins et le per­son­nel soi­gnant avaient depuis novembre 2013 lan­cé des grèves recon­duc­tibles. Ils pro­tes­taient contre les plans du ministre et les licen­cie­ments, mises en dis­po­ni­bi­li­té et mobi­li­tés for­cées qui se pro­fi­laient. Nombre d’entre eux avaient cepen­dant gar­dé ouverts leurs cabi­nets pri­vés, ce qui a peut-être délé­gi­ti­mé le mou­ve­ment aux yeux d’une par­tie de l’opinion publique, les doc­teurs pou­vant don­ner l’impression d’être mus par des moti­va­tions indi­vi­duelles dans ce conflit.

[25Il faut se repré­sen­ter ce que cela signi­fie : j’ai vu un méde­cin géné­ra­liste s’occuper de 24 per­sonnes en une heure un quart, ce qui revient à une durée moyenne de trois minutes par consul­ta­tion. Ce n’est pas excep­tion­nel. Le tra­vail du méde­cin est aus­si pénible que l’est la situa­tion pour le malade. Les patients pour la plu­part savent ce qu’ils ont et viennent seule­ment renou­ve­ler leurs ordon­nances. Mais il y a tou­jours au moins une mino­ri­té qui ne sait pas ce qui lui arrive et qui ne trou­ve­ra ni l’attention ni l’écoute dont elle a besoin.

[26Il est alloué à cha­cun en fonc­tion de sa spécialité.

[27Ceux qui ont accep­té les condi­tions posées par Ado­nis Geor­gia­dis et ont été embau­chés dans le nou­veau réseau natio­nal (PEDY) après avoir le cas échéant fer­mé leur cabi­net pri­vé, et un second (petit) groupe de méde­cins et soi­gnants qui avaient réin­té­gré les ser­vices de soins pri­maires sur la base de plu­sieurs juge­ments des tri­bu­naux condam­nant le ministre pour leur licen­cie­ment de fait. Ces der­niers ont béné­fi­cié des mêmes condi­tions de tra­vail (salaire et pos­si­bi­li­té de conser­ver leur cabi­net pri­vé) pen­dant plu­sieurs années éven­tuel­le­ment renou­ve­lables. Les per­son­nels soi­gnants ont donc des sta­tuts d’emploi dif­fé­ren­ciés et inégalitaires.

[28D. Ter­zis, « Ετοιμάζουν… ΤοΜΥ στην Πρωτοβάθμια Υγεία » (« Ils pré­parent… Des ToMy dans le sec­teur pri­maire de la san­té »), Efsyn, 12 avril 2017, http://​www​.efsyn​.gr/​a​r​t​h​r​o​/​e​t​o​i​m​a​z​o​y​n​-​t​o​m​y​-​s​t​i​n​-​p​r​o​t​o​v​a​t​h​m​i​a​-​y​g​eia. Les ToMY sont des « uni­tés locales de san­té » (voir encadré).

[29Et la durée des indem­ni­tés de chô­mage fut éten­due pour cou­vrir sous de strictes condi­tions cer­taines caté­go­ries de chô­meurs de longue durée en fin de droit (200 euros mensuels).

[30En colère, les méde­cins des cli­niques sociales soli­daires dénon­cèrent « une goutte dans l’océan ». « Le ministre de la San­té, dirent-ils en 2013, espère nous impres­sion­ner avec une aspi­rine, quand une cure beau­coup plus radi­cale est néces­saire » (MCCH, archive 2013, http://www​.mkiel​li​ni​kou​.org/​e​n​/​c​a​t​e​g​o​r​y​/​m​c​c​h​/​p​a​g​e​/2/).

[31Esti­ma­tions attri­buées par la presse au ministre de la San­té Andreas Xan­thos et à la vice-ministre, Thea­no Fotiou.

[32Arrê­té minis­té­riel du 24 jan­vier 2017 rela­tif à la loi n° 432015.

[33Selon les résul­tats de l’enquête de Mat­sa­ga­nis et al. (2016), le seuil d’extrême pau­vre­té varie selon les loca­li­tés consi­dé­rées : Athènes, « Autres zones urbaines », « Zones rurales et péri­ur­baines » dans leur étude. Pour une per­sonne seule, il se situait en 2015 res­pec­ti­ve­ment à 222, 216 et 182 euros ; pour un couple avec deux enfants : 640, 614 et 524 euros. Ces chiffres concernent la popu­la­tion qui ne doit payer ni loyer ni emprunt immo­bi­lier. Avec un loyer ou un emprunt immo­bi­lier, les seuils sont plus élevés.

[341 200 euros pour une per­sonne seule, un peu plus selon la com­po­si­tion du ménage, par exemple 3 000 euros pour un couple et quatre enfants.

[3590 000 euros pour une per­sonne seule, avec un pla­fond fixé à 150 000 euros.

[36Voi­tures, et même bicy­clettes : il ne doit pas excé­der 6 000 euros.

[374 800 euros pour une per­sonne seule, 9 600 euros pour deux adultes et deux enfants mineurs, 14 400 euros pour deux adultes et six enfants mineurs, avec des pla­fonds inter­mé­diaires ren­voyant à la com­po­si­tion des ménages.

[38Les deman­deurs ont la pos­si­bi­li­té de faire leur demande en ligne soit par eux-mêmes, soit avec l’aide d’un comp­table, soit en pas­sant par un centre de ser­vices aux citoyens (KEP), soit direc­te­ment à la mai­rie. Il semble que les comp­tables et les KEP, peu fami­liers de la pro­cé­dure, aient mal ques­tion­né ou infor­mé les deman­deurs et invo­lon­tai­re­ment omis de men­tion­ner des détails rela­tifs à leurs obli­ga­tions et à leur situa­tion (sources de reve­nus ou autres). Or, les deman­deurs doivent signer un for­mu­laire attes­tant de la véra­ci­té de la décla­ra­tion, et sont consi­dé­rés comme res­pon­sables en cas d’inexactitude.

[39Entre­tiens effec­tués en octobre 2017 dans les muni­ci­pa­li­tés por­tuaires de Per­ama et Kerat­si­ni- Dra­pet­so­na dans le cadre d’une enquête qua­li­ta­tive en cours effec­tuée par l’auteure de ces lignes avec l’historienne Ele­ni Kyra­mar­giou, cher­cheure à la Fon­da­tion natio­nale de la recherche his­to­rique en Grèce.

[40Entre­tiens à l’hôpital uni­ver­si­taire de Thes­sa­lo­nique, 2011.

Noëlle Bur­giMembre du CNRS, CESSP.

Source : CADTM, Comi­té d’an­nu­la­tion de la dette du tiers-monde, http://​www​.cadtm​.org/​G​r​e​c​e​-​L​e​-​d​e​m​a​n​t​e​l​e​m​e​n​t​-​m​e​t​h​o​d​i​que
______

Fil Face­book cor­res­pon­dant à ce billet :
https://​www​.face​book​.com/​e​t​i​e​n​n​e​.​c​h​o​u​a​r​d​/​p​o​s​t​s​/​1​0​1​5​6​1​1​2​6​7​3​7​9​2​317

Catégorie(s) de l'article :

7 Commentaires

  1. etienne

    Le modèle allemand : Leader européen de la précarité :

    Réponse
  2. etienne

    Allemagne, République des soupes populaires.

    Tou­jours van­tée comme modèle éco­no­mique par les libéraux…

    Toutes les mesures anti­so­ciales adop­tées en Alle­magne ins­pirent les diri­geants européens.

    La barre record des seize mil­lions de per­sonnes vivant sous le seuil de pau­vre­té vient d’être fran­chie. Pau­vre­té, inéga­li­tés, bas salaires, ser­vices publiques atro­phiés, de nom­breux alle­mands sont obli­gés de cumu­ler deux emplois pour bou­cler leurs fins de mois. 

    Une réa­li­té beau­coup moins média­ti­sée et pour­tant très impor­tante à connaitre, qui découle des mesures néo­li­bé­rales bru­tales mises en place depuis Gerhard Schrö­der et pour­sui­vies par Ange­la Merkel :
    aus­té­ri­té géné­ra­li­sée, baisse des salaires, géné­ra­li­sa­tion des mini-emplois, coupes bud­gé­taires dans les ser­vices publics, baisses des allo­ca­tions chô­mage et des coti­sa­tions sociales, etc.

    Toutes ces mesures furent mises en place en 1998 afin de favo­ri­ser la sacro-sainte « com­pé­ti­ti­vi­té » et les expor­ta­tions, sur les­quelles est aujourd’hui basée l’économie alle­mande. Si les expor­ta­tions aug­men­tèrent signi­fi­ca­ti­ve­ment, force est de consta­ter que cette « poli­tique de l’offre » agres­sive se fit au détri­ment de la demande interne, mais aus­si des classes moyennes et popu­laires, des sala­riés, des retrai­tés, des col­lec­ti­vi­tés et des infra­struc­tures publiques. En effet, dans l’ensemble, les expor­ta­tions ne béné­fi­cient pas aux tra­vailleurs alle­mands, mais aux déten­teurs de capi­taux, qui s’empressent de pla­cer leurs béné­fices à l’étranger au lieu de les redis­tri­buer dans les salaires ou les inves­tir dans la recherche ou l’économie allemande.

    « Depuis 2006, on observe clai­re­ment une dan­ge­reuse ten­dance d’augmentation de la pau­vre­té. La pau­vre­té est un pro­blème bien de chez nous. L’Allemagne a clai­re­ment un pro­blème crois­sant de dis­tri­bu­tion de la richesse »
    en tant que lea­der éco­no­mique et poli­tique de l’UE, l’Allemagne d’Angela Mer­kel pèse de tout son poids dans les mesures d’austérité dic­tées par la troï­ka aux pays euro­péens en dif­fi­cul­té, notam­ment à la Grèce : pri­va­ti­sa­tions, baisses des salaires et des pen­sions, coupes dans le social, la san­té et l’éducation, etc. Des mesures qui ont eu des consé­quences dra­ma­tiques, fai­sant explo­ser la pau­vre­té (35% de la popu­la­tion), les sui­cides, le chô­mage, les mala­dies et… la dette, alors qu’elles étaient cen­sées la réduire. Les grandes gagnantes de ces mesures sont les banques fran­çaises et alle­mandes, qui ont « prê­té » de l’argent à la Grèce et jouissent des inté­rêts très ren­tables de ces pla­ce­ments, appe­lés abu­si­ve­ment « aides » par les néolibéraux.

    Toutes les mesures anti­so­ciales adop­tées en Alle­magne ins­pirent les diri­geants euro­péens, qui s’empressent de faire de même pour paraître « bon élève » aux yeux de l’Allemagne et de la Com­mis­sion Européenne.

    En 2007, le gou­ver­ne­ment d’Angela Mer­kel aug­men­ta de trois points la TVA et por­ta l’âge de la retraite de 65 à 67 ans. Matra­quant géné­reu­se­ment les consom­ma­teurs alle­mands, les com­merces de proxi­mi­té, les classes popu­laires et les seniors. Les citoyens fran­çais ou belges recon­naî­tront sans mal ce type de mesures appli­quées par mimé­tisme par leurs diri­geants politiques.

    On assiste au final à une éton­nante course à la régres­sion sociale. Un jeu macabre dans lequel chaque pays joue à celui qui tire­ra le plus bas pos­sible les salaires, les acquis sociaux et les dépenses publiques vitales, tou­jours au nom des intou­chables : com­pé­ti­ti­vi­té et crois­sance. Mais qui gagne vrai­ment à ce petit jeu ? Cer­tai­ne­ment pas les sala­riés, ni les consom­ma­teurs, ni les com­mer­çants, ni les pré­caires, ni les seniors, ni même la collectivité.

    Ce sont les diri­geants des grandes entre­prises, les banques, les action­naires de mul­ti­na­tio­nales et les per­sonnes les plus riches qui en profitent. 

    Jamais depuis la réuni­fi­ca­tion alle­mande l’écart de reve­nu entre sala­riés et PDG n’a été aus­si impor­tant. Jamais le nombre de mil­lion­naires et mil­liar­daires n’a été aus­si grand. Jamais la finance n’a autant vam­pi­ri­sé la richesse pro­duite par les salariés.

    Réponse
  3. ABC

    Bon­jour mon­sieur Chouard, ne pen­sez vous pas que la cause de tous les maux de notre civi­li­sa­tion ? Peut on conce­voir un monde sans argent ?
    Connais­sez vous mon­sieur Phil­lippe Landeux ?
    Il condamne la croyance que la notion de valeur mar­chande est néces­saire pour échanger.
    L’argent est incom­pa­tible avec l’Égalité (des Citoyens) et contraire aux Prin­cipes de l’ordre social.

    http://​phi​lip​pe​lan​deux​.hau​tet​fort​.com/​a​r​c​h​i​v​e​/​2​0​1​2​/​0​2​/​1​9​/​t​o​u​s​-​m​e​s​-​l​i​v​r​e​s​1​.​h​tml

    Si vous avez le temps et la curiosité.
    Bien à vous.

    R.C

    Réponse
  4. BA

    10 mars 2017 :

    Pro­gramme Macron : un copier-col­ler des recom­man­da­tions européennes. 

    Finances publiques, retraites, chô­mage, droit du tra­vail et même grands pro­jets comme le déve­lop­pe­ment numé­rique, toutes les réformes struc­tu­relles que le Conseil euro­péen demande à la France depuis plu­sieurs années se retrouvent dans le pro­gramme d’Emmanuel Macron. Mot pour mot.

    Des mil­liers d’intervenants de la socié­té civile, des comi­tés locaux dans toute la France réunis par thèmes, des cen­taines d’experts pour débattre des pro­jets, des groupes pour ana­ly­ser les pro­po­si­tions et sélec­tion­ner les meilleures… Emma­nuel Macron n’a pas man­qué de sou­li­gner la démarche ori­gi­nale mise en œuvre pour l’élaboration de son pro­gramme et pour jus­ti­fier le retard pris. Il fal­lait du temps pour éla­bo­rer le plan d’ensemble, a‑t-il expli­qué avant de dévoi­ler ses mesures le 2 mars.

    https://​www​.media​part​.fr/​j​o​u​r​n​a​l​/​f​r​a​n​c​e​/​1​0​0​3​1​7​/​p​r​o​g​r​a​m​m​e​-​m​a​c​r​o​n​-​u​n​-​c​o​p​i​e​r​-​c​o​l​l​e​r​-​d​e​s​-​r​e​c​o​m​m​a​n​d​a​t​i​o​n​s​-​e​u​r​o​p​e​e​n​nes

    Réponse
  5. etienne

    Le contre-discours de Thomas Porcher, économiste hérétique :

    Réponse
  6. Ecrlinf

    Excellent article de N. Bur­gi. A lire aus­si son article inti­tu­lé « La construc­tion de l’E­tat social mini­mal » (acces­sible notam­ment sur Cairn), où elle déve­loppe la notion de « soli­da­ri­té d’ex­cep­tion ». J’a­jou­te­rai que le mini­mum vital ne vise pas sim­ple­ment à rendre néces­saire la reprise d’une acti­vi­té (d’es­clave) pour se nour­rir ; il pro­cède selon moi aus­si de la volon­té de pré­ser­ver la paix sociale. Ce qui est sûr, comme le dit N. Bur­gi, c’est que les tech­no-experts de l’i­déo­lo­gie néo­li­bé­rale, qui offi­cient dans les gou­ver­ne­ments, les ins­ti­tu­tions de la finance et de la gou­ver­nance glo­bale, passent leur temps à cal­cu­ler jus­qu’où ils peuvent aller dans le déman­tè­le­ment social. D’où la ques­tion de savoir où se situe l’ef­fet de seuil au-delà duquel une révo­lu­tion peut s’en­clen­cher. En 1789, l’én­ne­mi était plu­tôt visible, les gens avaient faim, l’op­pres­sion était gros­sière. Mais aujourd’­hui ? Les pauvres, mar­gi­na­li­sés, ato­mi­sés, pré­sen­tés et per­çus comme un rési­du struc­tu­rel, sont-ils en mesure de faire chan­ger les choses ?

    Réponse
  7. Berbère

    Bon­jour Etienne,
    je met cette lettre de péti­tion ici et vous la chan­gez de place si vous en trou­vez une meilleure ? pareille si elle prend trop de place…vous la dimi­nuez ? (je n’ai pas copié les pho­tos avec)
    Merci 🙂
    L’Appel des Pro­fes­seurs Luc Mon­ta­gnier et Hen­ri Joyeux pour un prin­cipe de pré­cau­tion en matière médi­cale et de san­té dans la Consti­tu­tion Française
    Chère amie, cher ami, 

    Le prin­cipe de pré­cau­tion s’applique pour les sols, les forêts, les lacs et les rivières, les ani­maux mais pas pour la san­té des êtres humains. 

    C’est le Pré­sident Jacques Chi­rac qui avait fait ins­crire, en 2005, dans la consti­tu­tion le prin­cipe de pré­cau­tion en matière d’environnement.

    Ce texte fon­da­teur a per­mis de faire évo­luer les esprits, notam­ment des res­pon­sables politiques. 

    De nom­breux pro­jets poten­tiel­le­ment catas­tro­phiques comme l’exploitation du gaz de schiste ont été refu­sés au nom du prin­cipe de précaution. 

    C’est un ver­rou indis­pen­sable pour limi­ter les lois du mar­ché tout puis­sant et pré­ser­ver nos écosystèmes. 

    En France, on a évi­té cela : 

    Exploi­ta­tion de gaz de schiste aux Etats-Unis, Wyoming.

    Pour autant, rien n’a été pré­vu dans le texte pour pro­té­ger direc­te­ment la san­té et les per­sonnes humaines. 

    Pour quelle raison ? 

    C’est simple : il y n’a pas eu la mobi­li­sa­tion néces­saire pour convaincre les pou­voirs publics. 

    En matière de san­té, le débat a été pha­go­cy­té par l’industrie phar­ma­ceu­tique. À tous les niveaux de déci­sion, régio­nal, natio­nal, euro­péen et mon­dial, les labo­ra­toires sont surreprésentés. 

    Les citoyens n’ont jamais leur mot à dire que ce soit pour auto­ri­ser un médi­ca­ment, un trai­te­ment, un vac­cin ou pour obte­nir un remboursement. 

    C’est ain­si que l’on a auto­ri­sé des médi­ca­ments dan­ge­reux qui ont été réper­to­riés dans le « best-sel­ler » des Pr Ber­nard Debré et Phi­lippe Even, leGuide des 4000 médi­ca­ments utiles, inutiles ou dangereux : 

    C’est ain­si aus­si que l’on a lais­sé mettre de l’aluminium dans des vac­cins obligatoires ! 

    Et pour­tant, la dan­ge­ro­si­té de l’aluminium n’est plus un secret. 

    Les tra­vaux des Pro­fes­seurs Chris Exley, Chris­to­pher Shaw, Yeho­va Shoen­feld ou encore Romain Ghe­rar­di l’ont suf­fi­sam­ment démontré. 

    Face au pou­voir du lob­by phar­ma­ceu­tique, il faut des garde-fous. 

    Le prin­cipe de pré­cau­tion dans le domaine de la san­té en est un. 

    C’est la rai­son pour laquelle les Pro­fes­seurs Hen­ri Joyeux et Luc Mon­ta­gnier lancent un appel pour un prin­cipe de pré­cau­tion en matière médi­cale et de santé. 

    Ins­crit dans la consti­tu­tion ce prin­cipe per­met­trait de : 

    • mieux contrô­ler la mise sur le mar­ché de médi­ca­ments poten­tiel­le­ment dangereux ;
    • mieux pro­té­ger les popu­la­tions face aux dan­gers que repré­sentent les ondes, la pol­lu­tion des eaux et de l’air, les nanoparticules… ;
    • deman­der des études indé­pen­dantes com­plé­men­taires en cas de doute sur une pra­tique indus­trielle ou médi­cale que les auto­ri­tés s’ap­prêtent à autoriser.
    Pour cela il est néces­saire de nous mani­fes­ter mas­si­ve­ment auprès des auto­ri­tés en signant l’Appel au Pré­sident de la République. 

    En effet, une réforme de la consti­tu­tion est pré­vue dans les semaines qui viennent. 

    Nous devons abso­lu­ment pro­fi­ter de cette situa­tion pour y faire figu­rer le prin­cipe de pré­cau­tion en matière de santé. 

    Signez l’appel ici. 

    En effet, per­sonne n’a inté­rêt (je veux dire, inté­rêt finan­ciè­re­ment), à faire pas­ser le prin­cipe de pré­cau­tion en matière de san­té dans notre Constitution.

    Seuls les patients, les accom­pa­gnants et leurs soi­gnants sont moti­vés, car leur san­té, leur vie même par­fois, sont en jeu. 

    C’est pour­quoi ce mou­ve­ment ne fera boule de neige que par la mobi­li­sa­tion de cha­cun d’entre nous. 

    Signez cet appel, et faites tout votre pos­sible pour mobi­li­ser votre entourage. 

    Il s’agit d’une grande ini­tia­tive démo­cra­tique, d’une mani­fes­ta­tion paci­fique. La force du nombre est essentielle. 

    Plus nous aurons de voix, plus nous serons légitimes. 

    Le Pro­fes­seur Luc Mon­ta­gnier et le Pro­fes­seur Hen­ri Joyeux inter­vien­dront en nos noms, mais il est indis­pen­sable de nous mobi­li­ser main­te­nant pour mani­fes­ter concrè­te­ment notre sou­tien à cette initiative. 

    Nous serons enten­dus par le Pré­sident de la Répu­blique, Mon­sieur Emma­nuel Macron, si nous sommes assez nom­breux à signer cet appel. 

    Pour cela, nous n’avons aucun autre moyen que votre mobi­li­sa­tion et votre soli­da­ri­té, via Inter­net et les réseaux sociaux. 

    Atten­tion, tout va se jouer dans les jours qui viennent : 

    La réforme consti­tu­tion­nelle est aujourd’hui en pleine phase de réa­li­sa­tion. Les Par­le­men­taires pour­raient être convo­qués pour voter à Ver­sailles dans les semaines à venir. 

    Il est donc indis­pen­sable que vous agis­siez dès aujourd’hui, dès maintenant. 

    Signez l’appel ici. 

    Un grand mer­ci par avance pour votre mobi­li­sa­tion. Les géné­ra­tions à venir vous diront merci. 

    Natu­rel­le­ment vôtre, 

    Augus­tin de Livois
    l’Ins­ti­tut pour la Pro­tec­tion de la San­té Naturelle

    Réponse

Laisser un commentaire

Derniers articles

Demain soir, on saura si les jeunes sont allés se mettre en travers de l’arbitraire, en élisant… En élisant n’importe qui contre le tyran du moment — qu’il est urgent de freiner, de limiter, d’empêcher !

Demain soir, on saura si les jeunes sont allés se mettre en travers de l’arbitraire, en élisant… En élisant n’importe qui contre le tyran du moment — qu’il est urgent de freiner, de limiter, d’empêcher !

Chers amis, Voilà 17 ans que j'instruis, dans ma tête et sur ce site, le procès de l'élection. Dix-sept ans que je creuse ce sujet central, et que je découvre et dénonce les mécanismes diaboliques (qui divisent) de ce piège politique — infantilisant et humiliant —...