Résumé court

Tor­dus ensemble comme le ser­pent et le per­son­nel, les méde­cins et les socié­tés phar­ma­ceu­tiques se sont empê­trés dans un réseau d’in­te­rac­tions aus­si contro­ver­sées qu’om­ni­pré­sentes (enca­dré). Alors que les fac­tures natio­nales de médi­ca­ments aug­mentent à des taux qui dépassent lar­ge­ment ceux de l’in­fla­tion (Fig. 1), cet enche­vê­tre­ment et les flux d’argent et d’in­fluence qui en découlent attirent de plus en plus l’at­ten­tion du public et des universitaires.​exa­men minutieux.

Des études menées dans plu­sieurs pays montrent que 80 à 95% des méde­cins consultent régu­liè­re­ment des repré­sen­tants des socié­tés phar­ma­ceu­tiques mal­gré les preuves que leurs infor­ma­tions sont trop posi­tives et que les habi­tudes de pres­crip­tion sont donc moins appro­priées. ^1 , 2 De nom­breux méde­cins reçoivent chaque année de mul­tiples dons de socié­tés phar­ma­ceu­tiques, et la plu­part des méde­cins nient leur influence mal­gré des preuves consi­dé­rables du contraire. ³ Les inter­ac­tions de l’in­dus­trie sont en cor­ré­la­tion avec les pré­fé­rences des méde­cins pour les nou­veaux pro­duits qui n’ont aucun avan­tage démon­tré par rap­port aux pro­duits exis­tants, une dimi­nu­tion de la pres­crip­tion de géné­riques et une aug­men­ta­tion à la fois des dépenses de pres­crip­tion et des pres­crip­tions irra­tion­nelles et impru­dentes, selon une ana­lyse récente de l’é­thique des dons en cadeau. ⁴ Le nombre de cadeaux que les méde­cins reçoivent est en cor­ré­la­tion avec la croyance selon laquelle les repré­sen­tants de médi­ca­ments n’ont aucun impact sur le com­por­te­ment de pres­crip­tion. ³

Il est cou­rant d’ac­cep­ter les repas et les frais de dépla­ce­ment ou d’hé­ber­ge­ment pour des réunions édu­ca­tives spon­so­ri­sées, même si cela est asso­cié à une aug­men­ta­tion des demandes de for­mu­laire et de la pres­crip­tion du médi­ca­ment du spon­sor. ^2 , 3 La plu­part des méde­cins assistent à des évé­ne­ments par­rai­nés par l’en­tre­prise four­nis­sant une for­ma­tion médi­cale conti­nue, ² pour­tant, des preuves montrent que ces évé­ne­ments font une pro­mo­tion pri­vi­lé­giée du médi­ca­ment du spon­sor. ³ De nom­breuses socié­tés pro­fes­sion­nelles s’ap­puient for­te­ment sur le par­rai­nage (spon­sor­ship) de l’in­dus­trie, ⁵ tout comme leurs revues médi­cales s’ap­puient sur des essais finan­cés par les com­pa­gnies phar­ma­ceu­tiques, des publi­ci­tés d’en­tre­prises, des réim­pres­sions ache­tées par l’en­tre­prise et des sup­plé­ments spon­so­ri­sés par l’en­tre­prise – mal­gré les conflits d’in­té­rêts qui en résultent ⁶et la preuve que les sup­plé­ments spon­so­ri­sés sont plus pro­mo­tion­nels que les autres articles. ⁷

On estime que 60% de la recherche et du déve­lop­pe­ment bio­mé­di­caux aux États-Unis sont désor­mais finan­cés par le sec­teur pri­vé, et les deux tiers des éta­blis­se­ments uni­ver­si­taires ont des liens d’é­qui­té avec des spon­sors exté­rieurs. ⁸ Trou­ver des cher­cheurs en méde­cine ou des cli­ni­ciens che­vron­nés sans liens finan­ciers avec les socié­tés phar­ma­ceu­tiques est deve­nu extrê­me­ment dif­fi­cile. ⁹ Ceux qui sont consi­dé­rés comme des « lea­ders d’o­pi­nion » tra­vaillent régu­liè­re­ment comme membres rému­né­rés des conseils consul­ta­tifs des socié­tés phar­ma­ceu­tiques, même s’il est prou­vé que cette pra­tique fait par­tie du méca­nisme pro­mo­tion­nel de l’in­dus­trie.

Selon un article sur les « trucs du métier », publié dans Phar­ma­ceu­ti­cal Mar­ke­ting , le pro­ces­sus de CONSEIL est l’un des moyens les plus puis­sants pour SE RAPPROCHER des gens ET les INFLUENCER. ¹⁰

Le familier devient étrange

Les rela­tions qui de l’in­té­rieur semblent fami­lières semblent main­te­nant étranges aux gens de l’ex­té­rieur. Le fait d’in­vi­ter régu­liè­re­ment à man­ger et à boire avec des pres­crip­teurs est désor­mais consi­dé­ré par cer­taines auto­ri­tés judi­ciaires comme de la cor­rup­tion, un cas majeur se dérou­lant actuel­le­ment en Ita­lie ¹¹ ; le par­rai­nage mas­sif des socié­tés pro­fes­sion­nelles et de leurs comi­tés de rédac­tion de recom­man­da­tions est consi­dé­ré dans cer­tains milieux comme sus­pect, comme le montre le cas de la connexion de 11 mil­lions de dol­lars (7 mil­lions de livres ster­ling ; 10 mil­lions d’eu­ros) de Genen­tech avec l’A­me­ri­can Heart Asso­cia­tion ¹² ; les évé­ne­ments accré­di­tés dans le cadre de la for­ma­tion médi­cale conti­nue ne semblent guère plus qu’une occa­sion pour des ora­teurs payés par des spon­sors de par­ler de leurs médi­ca­ments, sur­tout lorsque même la salle de confé­rence porte le nom du spon­sor. ¹³

Les rela­tions qui impliquent le finan­ce­ment de la recherche uni­ver­si­taire par des entre­prises sont les plus exa­mi­nées : un exa­men récent des preuves a révé­lé que les conflits d’in­té­rêts finan­ciers étaient « omni­pré­sents et pro­blé­ma­tiques » dans la recherche bio­mé­di­cale, un quart des cher­cheurs uni­ver­si­taires rece­vant des fonds de l’in­dus­trie et un tiers ayant des liens finan­ciers per­son­nels avec des spon­sors.⁸ Le pro­blème est que la base de don­nées fac­tuelles des soins de san­té est fon­da­men­ta­le­ment défor­mée. Des preuves solides et cohé­rentes montrent que les recherches finan­cées par l’in­dus­trie ont ten­dance à tirer des conclu­sions favo­rables à l’in­dus­trie et les études finan­cées par l’in­dus­trie étaient beau­coup plus sus­cep­tibles de par­ve­nir à des conclu­sions favo­rables au pro­mo­teur que les études non indus­trielles. Une autre revue, publiée dans ce numé­ro, a des conclu­sions et des pré­oc­cu­pa­tions simi­laires. ¹⁴L’ex­pli­ca­tion du « biais sys­té­ma­tique » dans les résul­tats n’est pas que la science spon­so­ri­sée est une mau­vaise science, mais plu­tôt que les ques­tions scien­ti­fiques posées reflètent l’in­té­rêt per­son­nel du spon­sor.

« La pro­fes­sion médi­cale est ache­tée par l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique, non seule­ment en termes de pra­tique de la méde­cine, mais aus­si en termes d’en­sei­gne­ment et de recherche », déclare Arnold Rel­man, pro­fes­seur à Har­vard et ancien rédac­teur en chef du New England Jour­nal of Medi­cine, dont la récente cri­tique de l’in­fluence de l’in­dus­trie des soins de san­té, publié dans la Nou­velle Répu­blique¹⁵ lui a valu ain­si qu’à son un co-auteur l’un des plus grands prix du jour­na­lisme de maga­zine aux États-Unis. « Les ins­ti­tu­tions uni­ver­si­taires de ce pays se per­mettent d’être les agents rému­né­rés de l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique. Je pense que c’est hon­teux ».

Les prin­ci­paux groupes d’in­té­rêt, dont l’A­me­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion et la Phar­ma­ceu­ti­cal Research and Manu­fac­tu­rers of Ame­ri­ca, ont répon­du aux pré­oc­cu­pa­tions actuelles concer­nant l’en­che­vê­tre­ment avec des codes de conduite révi­sés. ^16 , 17 Bien que les com­por­te­ments fla­grants tels que les paie­ments directs en espèces aux méde­cins soient décou­ra­gés, cer­tains des nou­veaux codes n’ont géné­ra­le­ment fait guère plus qu’ap­prou­ver la myriade de formes d’in­te­rac­tions exis­tantes, a décla­ré une éthi­cienne bio­mé­di­cale de l’U­ni­ver­si­té de Stan­ford, Mil­dred Cho, une cher­cheuse qui s’in­té­resse de près à l’en­che­vê­tre­ment entre les méde­cins et les entre­prises pharmaceutiques.

Même les groupes qui sug­gèrent véri­ta­ble­ment un plus grand degré d’in­dé­pen­dance, y com­pris l’As­so­cia­tion of Ame­ri­can Medi­cal Col­leges, le font dans le contexte d’un mariage stable – les der­nières recom­man­da­tions de l’as­so­cia­tion disent : « Un par­te­na­riat de prin­cipe entre l’in­dus­trie et le milieu uni­ver­si­taire est essen­tiel si nous sont de pré­ser­ver le pro­grès médi­cal et de conti­nuer à amé­lio­rer la san­té de nos citoyens. ¹⁸ Cho dit : « Les conflits d’in­té­rêts sont tel­le­ment omni­pré­sents qu’un grand nombre de règles exis­tantes – ou leurs révi­sions – partent du prin­cipe que ces conflits sont néces­saires, voire sou­hai­tables, parce que les inté­rêts finan­ciers pri­vés des méde­cins ou des ins­ti­tuts de recherche ren­forcent les inté­rêts des patients au lieu d’en­trer en conflit avec eux. Et je ne pense pas que cette hypo­thèse soit juste ».

Des ins­ti­tu­tions comme l’U­ni­ver­si­té de Cali­for­nie à San Fran­cis­co (UCSF), l’un des prin­ci­paux béné­fi­ciaires aux États-Unis du finan­ce­ment de la recherche en san­té par le gou­ver­ne­ment et un cam­pus étroi­te­ment lié à l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique et au sec­teur bio­tech­no­lo­gique en plein essor, sont inexo­ra­ble­ment entraî­nées dans le débat. à proxi­mi­té de la Sili­con Val­ley. Un « groupe de tra­vail sur les conflits d’in­té­rêts » mis en place par le sénat aca­dé­mique vient de pro­duire un pro­jet de rap­port sol­li­ci­tant des évo­lu­tions majeures des règles rela­tives aux rela­tions avec les spon­sors pri­vés de la recherche. Reflé­tant de pro­fonds désac­cords au sein de l’u­ni­ver­si­té et de l’es­ta­blish­ment médi­cal au sens large, une sérieuse scis­sion s’est pro­duite au sein du groupe de tra­vail, qui doit bien­tôt rendre son rap­port. En fin de compte, le sénat aca­dé­mique fera une recom­man­da­tion à l’ad­mi­nis­tra­tion de l’u­ni­ver­si­té sur le sujet et, étant don­né la taille et le pres­tige de l’UCSF, les résul­tats de ce conflit actuel réson­ne­ront bien au-delà des col­lines de San Francisco.

Rela­tions avec les chercheurs

L’UCSF a actuel­le­ment la répu­ta­tion d’a­voir l’une des poli­tiques les plus strictes des États-Unis en matière de liens finan­ciers entre les cher­cheurs et les com­man­di­taires d’é­tudes, et ce pour deux rai­sons. Tout d’a­bord, la plu­part des autres ins­ti­tu­tions ne consi­dèrent pas les rela­tions des cher­cheurs avec des entre­prises indi­vi­duelles d’une valeur infé­rieure à 10 000 dol­lars au cours d’une année don­née comme un lien notable et n’exigent donc pas leur divul­ga­tion, alors qu’à l’UCSF, les cher­cheurs ayant un lien exté­rieur d’une valeur supé­rieure à 250 dol­lars doivent le divul­guer à l’ins­ti­tu­tion. Deuxiè­me­ment, il est expres­sé­ment inter­dit à un cher­cheur prin­ci­pal menant des recherches spon­so­ri­sées à l’UCSF d’a­voir toute autre forme de lien finan­cier avec ce spon­sor pen­dant la durée de ces recherches.

Mal­gré cette res­tric­tion appa­rente, une étude por­tant sur deux décen­nies de divul­ga­tions à l’UCSF a révé­lé l’exis­tence d’un réseau com­plexe de liens qui, bien que ne tou­chant qu’une petite mino­ri­té de la popu­la­tion du cam­pus, n’a ces­sé d’aug­men­ter¹⁹. Les liens com­muns entre les uni­ver­si­taires et les socié­tés phar­ma­ceu­tiques ou bio­tech­no­lo­giques pri­vées comprenaient :

• des confé­rences rému­né­rées, allant de 250 à 20 000 dol­lars par an ;
• des consul­ta­tions rému­né­rées, la plu­part du temps infé­rieures à 10 000 $ mais pou­vant atteindre 120 000 $ par an ;
• des postes rému­né­rés dans des conseils consul­ta­tifs ; et
• des par­ti­ci­pa­tions au capi­tal, pour la plu­part supé­rieures à 10 000 dol­lars et pou­vant aller jus­qu’à 1 mil­lion de dollars.

Le pro­jet de rap­port pré­pa­ré pour le sénat aca­dé­mique de l’UCSF pré­co­nise un assou­plis­se­ment fon­da­men­tal de la règle uni­ver­si­taire – la fin de l’in­ter­dic­tion des liens per­son­nels avec un spon­sor pen­dant la durée d’un pro­jet de recherche spon­so­ri­sé et un chan­ge­ment de défi­ni­tion conforme à celui d’autres ins­ti­tu­tions, de sorte que tout lien de moins de 10 000 dol­lars par an avec une entre­prise indi­vi­duelle ne serait plus consi­dé­ré comme notable. Étant don­né que de nom­breux cher­cheurs ont des rela­tions finan­cières avec plu­sieurs entre­prises, les nou­velles règles pour­raient signi­fier qu’une grande par­tie des tran­sac­tions pri­vées des uni­ver­si­taires publics ne seraient pas divul­guées.

Le pré­sident du groupe de tra­vail, Michael Wei­ner, déclare que, bien que le comi­té for­te­ment divi­sé ne soit pas encore par­ve­nu à une recom­man­da­tion consen­suelle, son opi­nion per­son­nelle est que les inter­dic­tions actuelles sont inuti­le­ment res­tric­tives – une opi­nion qui, selon lui, est par­ta­gée par nombre de ses col­lègues cher­cheurs cli­niques à l’UCSF. Pen­dant ce temps, d’autres membres du groupe de tra­vail font pres­sion pour main­te­nir l’in­ter­dic­tion des liens finan­ciers per­son­nels pen­dant les recherches spon­so­ri­sées, et un membre ano­nyme m’a par­lé des dan­gers poten­tiels si l’UCSF lève l’in­ter­dic­tion : « Actuel­le­ment, le public pense qu’il peut faire confiance aux recherches menées par cette ins­ti­tu­tion. L’as­sou­plis­se­ment des règles pour­rait ouvrir la porte à des pré­oc­cu­pa­tions selon les­quelles les cher­cheurs pour­raient être influen­cés par le finan­ce­ment des entre­prises et leurs recherches pour­raient être biai­sées en faveur de ce sponsor. »

Rela­tions avec les cliniciens

Alors que le débat sur les liens entre les cher­cheurs uni­ver­si­taires et leurs spon­sors se pour­suit à l’UCSF, comme ailleurs, les inter­ac­tions de l’in­dus­trie avec les cli­ni­ciens pres­crip­teurs sont éga­le­ment exa­mi­nées. Le doyen de la facul­té de méde­cine de l’UCSF, Haile Debas, est de plus en plus pré­oc­cu­pé par ce qu’il consi­dère comme un accès incon­trô­lé de l’in­dus­trie aux méde­cins des cam­pus et par les don­nées indi­quant que de nom­breux jeunes méde­cins se croient à l’a­bri de l’in­fluence pro­mo­tion­nelle. ²⁰ « Je pense qu’il s’a­git d’un pro­blème très grave, auquel nous devons nous atta­quer », a‑t‑il déclaré.

Aux États-Unis, on estime que 80 000 repré­sen­tants de socié­tés phar­ma­ceu­tiques, ²¹ sou­te­nus par plus de 19 mil­liards de dol­lars de bud­gets pro­mo­tion­nels annuels com­bi­nés de l’in­dus­trie, ²² visitent des méde­cins chaque jour, y com­pris ceux qui tra­vaillent dans les ser­vices de l’hô­pi­tal du centre médi­cal de l’UCSF. Le maga­zine indus­triel Phar­ma­ceu­ti­cal Exe­cu­tive les décrit comme « l’ou­til de mar­ke­ting pré­fé­ré de l’in­dus­trie », car « les repré­sen­tants portent l’es­sen­tiel des attentes de vente » et les rela­tions qu’ils éta­blissent avec les méde­cins sont si essen­tielles. ²¹

Presque chaque midi, une entre­prise spon­so­rise des piz­zas ou des pâtes gra­tuites à l’UCSF, et des dizaines de méde­cins rési­dents affa­més y par­ti­cipent. Comme Katz l’a obser­vé dans sa récente ana­lyse des cadeaux : « La nour­ri­ture, la flat­te­rie et l’a­mi­tié sont tous de puis­sants outils de per­sua­sion, en par­ti­cu­lier lors­qu’ils sont com­bi­nés. » ⁴ Mais les contacts qui com­mencent par un déjeu­ner gra­tuit ne sont pas seule­ment des argu­ments de vente à sens unique : de nom­breux cli­ni­ciens pres­crip­teurs sont éga­le­ment des uni­ver­si­taires en herbe, et le per­son­nel ami­cal de la socié­té phar­ma­ceu­tique qui accom­pagne le repas peut faci­li­ter le flux de finan­ce­ment de la recherche, les tour­nées de confé­rences et les pré­cieuses publi­ca­tions sur les­quelles se construisent des car­rières médi­cales réussies.

Aux États-Unis, les entre­prises phar­ma­ceu­tiques par­rainent chaque année près de 300 000 évé­ne­ments des­ti­nés aux méde­cins dans le cadre de leurs efforts de pro­mo­tion, dont beau­coup sont bien plus géné­reux que des piz­zas gra­tuites. Selon le nou­veau code volon­taire de l’in­dus­trie cou­vrant les rela­tions avec les pro­fes­sion­nels de la san­té, si une entre­prise fait venir 300 méde­cins dans un club de golf, rem­bourse leurs frais, paie leur par­ti­ci­pa­tion et les éduque sur le der­nier médi­ca­ment de l’en­tre­prise, afin de les for­mer pour qu’ils deviennent des membres de l’é­cu­rie de confé­ren­ciers rému­né­rés de l’en­tre­prise, l’en­semble de l’ac­ti­vi­té serait conforme¹⁷.

Le vice-pré­­sident senior pour les affaires scien­ti­fiques et régle­men­taires de Phar­ma­ceu­ti­cal Research and Manu­fac­tu­rers Ame­ri­ca, John Kel­ly, défend le nou­veau code comme étant dans l’in­té­rêt des patients, et en ce qui concerne l’é­vé­ne­ment du centre de golf, il a décla­ré qu’il était « appro­prié de for­mer le nombre de confé­ren­ciers dont une entre­prise a besoin pour sou­te­nir ses efforts de communication. »

Le chef des ser­vices médi­caux de l’hô­pi­tal UCSF, Robert Wach­ter, pro­fes­seur de méde­cine, n’ap­prouve pas les jun­kets orga­ni­sés par les socié­tés, mais se féli­cite des piz­zas gra­tuites à l’heure du déjeu­ner, arguant qu’elles ne sont assor­ties d’au­cune condi­tion. « L’argent de l’in­dus­trie est accep­table tant que les entre­prises n’ont aucun rôle dans le choix du conte­nu ou des inter­ve­nants. » En tant que lea­der natio­nal d’une spé­cia­li­té émer­gente des méde­cins hos­pi­ta­liers appe­lés « hos­pi­ta­listes », Wach­ter voit une grande valeur dans l’é­du­ca­tion finan­cée par l’en­tre­prise, tant qu’il y a un pare-feu entre le par­rai­nage et le conte­nu édi­to­rial. Et dans son rôle de « lea­der d’o­pi­nion », il est par­fois rému­né­ré pour ren­con­trer des diri­geants de l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique afin de déve­lop­per une com­pré­hen­sion mutuelle autour des enjeux liés à ce nou­veau domaine – des inter­ac­tions qu’il consi­dère comme appro­priées tant qu’elles sont trans­pa­rentes. Pour Haile Debas, les déjeu­ners gra­tuits et les for­ma­tions spon­so­ri­sées font par­tie d’un pro­ces­sus beau­coup plus vaste dans lequel les entre­prises « achètent de l’in­fluence » et éta­blissent des rela­tions pro­blé­ma­tiques, « créant des conflits d’in­té­rêts pour les pres­crip­teurs, qui peuvent à leur tour affec­ter leurs juge­ments sur les soins aux patients et faire aug­men­ter par inad­ver­tance les coûts des soins de santé ».

Avec un pic d’en­vi­ron 18% en 1999, la crois­sance annuelle des dépenses phar­ma­ceu­tiques de l’UCSF dans ses hôpi­taux et centres médi­caux a été maî­tri­sée en 2000, mais en 2003, elle aug­mente déjà à nou­veau à deux chiffres – pour toutes les rai­sons fami­lières : hausse des prix des médi­ca­ments, hausse volumes d’or­don­nances et pro­por­tion crois­sante d’or­don­nances rédi­gées pour les médi­ca­ments plus récents et plus chers (figure 2).

En outre, les pénu­ries régu­lières de médi­ca­ments plus anciens, moins chers, mais effi­caces, sont éga­le­ment à l’o­ri­gine de l’aug­men­ta­tion des coûts au centre médi­cal de l’UCSF et dans les hôpi­taux à tra­vers les États-Unis.

Les uni­ver­si­taires char­gés de par­ve­nir à une uti­li­sa­tion plus ration­nelle des médi­ca­ments sont convain­cus que l’en­che­vê­tre­ment entre les socié­tés phar­ma­ceu­tiques et les méde­cins est en par­tie la rai­son de l’ex­plo­sion des coûts et une par­tie de la rai­son pour laquelle les ten­ta­tives de contrôle des coûts sont sapées. La doyenne de la phar­ma­cie de l’UCSF, Mary Anne Koda-Kimble, com­prend bien les avan­tages mutuels qui découlent de ces rela­tions, mais estime que ces liens exercent une influence indue sur la consom­ma­tion de médi­ca­ments. Son dépar­te­ment, comme d’autres à l’UCSF et ailleurs, est en train de repen­ser sérieu­se­ment, avec une dis­cus­sion ouverte sur les plans pour réduire fon­da­men­ta­le­ment l’in­fluence de l’industrie.

Redéfinir les relations

À la fin de l’an­née der­nière, Haile Debas a nom­mé son propre comi­té spé­cial pour « redé­fi­nir les rela­tions » avec l’in­dus­trie, et il vient de rece­voir son rap­port final (voir la par­tie 2 de cet article). « Il doit y avoir des rela­tions avec l’in­dus­trie, mais dans un cadre qui res­pecte l’in­dé­pen­dance du méde­cin et n’af­fecte pas indû­ment ses juge­ments sur les soins aux patients », a‑t‑il déclaré.

Un autre cher­cheur de l’UCSF pré­co­ni­sant un chan­ge­ment est Drum­mond Ren­nie, rédac­teur en chef adjoint de JAMA (le Jour­nal de l’A­me­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion), qui sou­tient que la culture du cadeau, qui com­mence avec les étu­diants en méde­cine, engendre un sen­ti­ment de droit à long terme. « Je ne reproche pas aux spé­cia­listes du mar­ke­ting de se com­por­ter comme des spé­cia­listes du mar­ke­ting. Ce qu’ils font, c’est que les gens se sentent en droit – ce n’est donc pas un pot-de-vin ; c’est leur dû. Et vous vous retrou­vez dans une situa­tion où les méde­cins ne font pas cin­quante mètres lors d’une grande réunion médi­cale sans être trans­por­tés dans un bus de la com­pa­gnie pharmaceutique.

Le revers de ce sen­ti­ment de droit est bien sûr l’en­det­tement, qui, comme le sou­ligne Katz, doit être rem­bour­sé par le sou­tien aux médi­ca­ments du mécène ⁴ avec un sen­ti­ment d’o­bli­ga­tion en conflit direct avec l’ obli­ga­tion prin­ci­pale des méde­cins à leurs patients.

Remarques

De nom­breuses demandes d’en­tre­tien avec la socié­té phar­ma­ceu­tique Genen­tech, pour dis­cu­ter des direc­tives de l’A­me­ri­can Heart Asso­cia­tion et des ques­tions plus larges de l’en­che­vê­tre­ment, ont été refusées.

Inté­rêts concur­rents : Aucun n’a été déclaré.

Réfé­rences